Пашкова Наталья Ивановна (маникюр, классический маникюр, Shellac).
Кирилл
Пять с плюсом
Был у Натальи, все супер, все здорово, мне очень все понравилось. Все чистенько, хорошо у нее дома. Пять с плюсом!
Отзыв зафиксирован со слов клиента по телефону
Кирилл
Пять с плюсом
Мужской маникюр
Был у Наталии ,всё понравилось мастер супер!
Татьяна
Пять с плюсом
Маникюр•Педикюр
Отлично, мне всё очень понравилось! И сама очень хорошая, и приборы стерильные, я бы ещё раз к ней обратилась! Я очень довольна. Всё тактично, всё, как нужно! Спасибо огромное за такого специалиста!
Отзыв зафиксирован со слов клиента по телефону
Юлия
Пять с плюсом
Маникюр•Классический маникюр•Shellac
Галина
Педикюр•Медицинский педикюр
Медицинский педикюр мастер сделала хорошо, я довольна.
Она приняла меня вовремя. В кабинете мастера комфортно и уютно, все инструменты открывались передо мной. Результат мне понравился, все сделано очень тщательно, все очень аккуратно.. Профессионализм оцениваю на «отлично». Мастер очень приятная, общительная, все хорошо. По мере необходимости можно будет обращаться к этому специалисту.
Отзыв зафиксирован со слов клиента по телефону
Диана
Педикюр•Shellac•Комбинированный педикюр
Спасибо компании за подбор отличного специалиста. Я очень довольна педикюром, который выполнила Наталья Ивановна. Покрытие «Shellac» держится просто замечательно уже две недели. Обязательно к мастеру буду еще обращаться.
Отзыв зафиксирован со слов клиента по телефону
Галина
Пять с плюсом
Маникюр•Педикюр
У меня чудесные и прекрасные впечатления о работе Натальи! Она профессионал высокого уровня! Мастер сделала мне маникюр и педикюр очень аккуратно и красиво.
Наталья — вежливый и приятный человек. Качество работы отличное, и я буду в дальнейшем еще пользоваться ее услугами!
Отзыв зафиксирован со слов клиента по телефону
Евгений
Пять с плюсом
Маникюр
Каждый отзыв перед публикацией проходит проверку на неподдельность. Анонимные сообщения не рассматриваются. Тексты не редактируются и не фильтруются — все прошедшие проверку публикуются «как есть».
Администрация городского округа Саранск Муниципальное общеобразовательное учреждение Год основания: 1992 Язык образования: русский Адрес: 430016, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Пролетарская, 101а Телефон: (8342)243760 (время приема звонков понедельник — пятница 8-00 — 17-00) Контакты
Сведения об образовательной организацииКоличество обучающихся на 20.09.2021
Группы в соцсетях Пашкова Наталья АлександровнаУчитель биологии Личные страницы: Почетная грамота Министерства образования Республики Мордовия (пр. Аттестация: высшая квалификационная категория (по 13.03.2024) Общий стаж работы (лет): 27 Педагогический стаж работы (лет): 27 Стаж работы в данной организации (лет): 14 Классы: 5А, 5Б, 5В, 6А, 6Б, 6В, 7А, 7Б, 7В (2021/2022 уч.год) Предметы: биология, химия Классное руководство: 7Б (2021/22 уч.год) Методические объединения: «Естественник» Тема методической работы: Использование ИКТ на уроках биологии и химии Будь добрым, не злись, обладай терпеньем
Запомни: от светлых улыбок твоих
Зависит не только твое настроенье
Но тысячу раз настроенье других. Образование
Профессиональная переподготовка
Повышение квалификации
Мастер классы и открытые уроки
Педагогический опытИнформация размещена с разрешения сотрудника К спискуСоздано: 09.09.2015 21:33:42 | Изменено: 24.09.2021 19:33:08 Наше главное преимущество – индивидуальный подход к обучению студентовВладимир Кечемайкин WorldSkills – это возможность развития гибких навыковАлександр Милёшкин Дистанционное музыкальное обучение – наш первый опытОксана Никитина Ментальная арифметикаЮлия Чекашкина Плохой почерк у ребенка — это проблема? Зачем учиться писать красиво?Татьяна Астахова Мы выстраиваем индивидуальную траекторию обучения каждого ребенкаИрина Бачкова Все статьиВидео Интересный факт Лицей был основан в 1992 году. Первоначальное название: Саранский городской естественно-технический лицей (СГЕТЛ) | ||||||||
от 14.09.2018 г. №89-л/с)
(Э.Асадов)
, ГОУ ДПО (ПК) С «МРИО», 2013 г.
✅ ИП ПАШКОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА, 🏙 Северск (OГРН 312702424200032, ИНН 702403020637) — 📄 реквизиты, 📞 контакты, ⭐ рейтинг
Последствия пандемии
В полной версии сервиса доступна вся информация по компаниям, которых коснулись последствия пандемии коронавируса: данные об ограничениях работы и о программе помощи от государства тем отраслям, которые испытывают падение спроса
Получить доступКраткая справка
ИП ПАШКОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА было зарегистрировано 29 августа 2012 (существовало 8 лет) под
ИНН 702403020637 и
ОГРНИП 312702424200032.
Местонахождение Томская область, город Северск.
Основной вид деятельности ИП ПАШКОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА: 96.09 Предоставление прочих персональных услуг, не включенных в другие группировки.
Телефон, адрес электронной почты, адрес официального сайта и другие контактные данные ИП ПАШКОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА отсутствуют в ЕГРИП.
Ликвидировано 02 августа 2021.
Информация на сайте предоставлена из официальных открытых государственных источников.
Контакты ИП ПАШКОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА
Местонахождение
Россия, Томская область, город Северск
Зарегистрирован 29 августа 2012
Перейти ко всем адресам
Телефоны
—Электронная почта
—Читать «Курс настоящего вожатого» — Пашкова Наталья Александровна — Страница 1
Наталья Пашкова
Курс настоящего вожатого
Вожатые – они живут повсюду.
Лишь на них и держится Земля.
Их руками делается чудо,
А сердца их для детей горят.
И не важно, кто они, откуда,
Чудеса в дорогу их зовут.
Вопреки законам самым мудрым
Позабыть заставят сон, уют.
Тот за чудом устремится в горы,
Этот здездный выберет маршрут,
Третий просто для любимых деток
Без остатка посвятит свой труд…
Те, кто видел это, не забудут,
Пусть проходит вереница лет:
В лагере рождалось это чудо-
В детских душах зажигался свет!
Вы – одни из этих чудотворцев,
Что чудесный оставляют след.
А внутри вас – маленькое солнце,
Что горит и дарит детям свет!
Курс молодого вожатого. Введение.
Этот курс создан для помощи вожатым при работе в детском лагере. Здесь собрана крохотная часть того что я бы хотела рассказать и какой опыт передать вам, дорогие «светила для детской души»! Именно так и никак иначе! Вожатый для ребенка – это лучик солнца, это тепло, которое его греет и оставляет незабываемые впечатления, и эмоции за маленький промежуток времени, проведенного в детском лагере.
Я всегда говорю: «Лагерь – это маленькая жизнь!». И только от нас, вожатые, зависит какая эта жизнь будет!
На просторах интернета можно найти огромное количество различных сценариев, игр, сайтов для вожатых- в них можно найти что то, но не все, что нужно! В них нет теории, а практика иногда умиляет. Нужно уметь выбирать и отбирать действительно классные вещи, но новичку достаточно сложно это сделать! Поэтому я надеюсь, что мои советы и уроки помогут вам в реальности.
Сезон работы вожатых круглый год, но самый популярный это, конечно же лето! И вот вы решили стать вожатым! В этой работе масса плюсов: вы сами находитесь на свежем воздухе, развлекаетесь с детьми, кушаете по расписанию, ходите на дискотеки, получаете массу эмоций, не говоря уже про жизнь вожатых во внеотрядное время, хотя его катастрофически мало бывает, конечно! Вожатым может быть не каждый, это как и работа учителем-призвание. Многие, кто решил стать вожатым-отсеиваются сами, некоторые смотрят на вожатых с непониманием, но одно, что я могу сказать точно, вам нужно попробовать однозначно! И если вы окажитесь именно тем самым избранным человеком, который получает колоссальное удовольствие от вожатства- я вас поздравляю! Этот период вашей жизни останется с вами навсегда!
Расскажу немного о себе! Почему вы должны все это читать, может я совсем ничего не понимаю и не знаю (что, конечно, не так)! На самом деле у меня богатый опыт, которым я хочу поделиться, если бы в мое время, когда я начинала был бы такой курс, он был бы очень полезен для меня-однозначно! Так как помимо теории-самых основных правил вожатого, я поделюсь с вами популярными и проверенными играми и сценариями мероприятий.
Начнем с того, как я попала в лагерь. Там я оказалась в отличии от многих не в детстве, как многие, а уже в осознанном возрасте 18 лет, учась на первом курсе университета на преподавателя английского языка. Причем в роли ребенка! Посмотрев на вожатых- я влюбилась в эту совсем другую жизнь и точно решила для себя, что я стану вожатой! Я всегда была на сцене, читала стихи, участвовала в мероприятиях в школе, в городе, но все равно была не уверенным в себе подростком и коленки дрожали как в первый раз, выходя на сцену. Как я от этого избавилась? Да очень просто! Находясь в лагере, на вечернем мероприятии произошла заминка, и более опытная вожатая (психолог по образованию) просто взяла и толкнула меня на сцену. На меня смотрели больше 200 детей и персонал лагеря. И я начала говорить, и я смогла это, я решила проблему с заминкой и ноги больше не тряслись, в следующие дни, мы выходили на сцену вожатыми, и я чувствовала себя прекрасно на сцене. После этого заезда была школа вожатого в городе, сотни мероприятий, работа с детьми и много другое, так я и приобрела уверенность в себе, опыт, друзей и прекрасные воспоминания.
Так прошли еще 8 лет, я даже вышла замуж, родила ребенка и после этого я не смогла бросить это дело, несколько раз удалось съездить с дочкой и мужем, так же в качестве вожатых. В это же время я получила высшее образование и диплом магистра.
Было большое количество заездов, я была вожатой, командиром педагогического отряда, тренером игровых технологий и старшим воспитателем. Вожатый- это универсальный человек! Если вы не умели петь, рисовать, танцевать- забудьте об этом! Вожатый – певец, танцор, художник, актер, аниматор, психолог, рассказчик, няня, преподаватель, охранник, спасатель, медик, сценарист и еще много кто!
Не пугайтесь, если вы, чего- то не умеете. Все приходит с опытом и знаниями. Которые мы начинаем с вами получать именно сейчас!
Начнем с того, что существует понятие «имидж вожатого».
Имидж вожатого
Мы находимся в постоянном поле зрения детей и, смотря на нас, они берут пример поведения, пример подражания и внешнего вида. Поэтому вожатый должен выглядеть подобающе всегда.
Грубо говоря и переходя на детали- никаких черных ногтей у девушек, грязных голов, мятых рубашек, коротких юбок и всего такого прочего. За время моей продолжительной работы чего я только не видела, и так странно как люди не понимали, что так выглядеть нельзя. Если для вас важнее самовыражение через сережки в носу, туннели в ушах или образ легкодоступной девушки, пожалуйста, оставьте это все за стенами лагеря. Давайте думать о здоровом сознании будущего поколения, именно они будут править страной, когда мы станем старичками и их мысли должны быть светлыми, добрыми и искренними. Я не против самовыражения, но всего должно быть в меру, чтобы у ребенка не возникало лишних ненужных мыслей и действий.
Внешний вид создан, переходим на первое впечатление, которое складывается, конечно, с вашего настроения. Улыбка, энергичность, доброжелательность – вот залог вашего успеха!
Домашнее задание.
Заведите свою тетрадь, блокнот, папку, которая будет вашей шпаргалкой, где будет все, что может вам понадобиться в этой работе.
Со временем многое забывается, а благодаря этому блокноту-вы всегда будете «у руля»!
Посмотрите в интернете фотографии вожатых и сделайте оценку.
Распечатайте, зарисуйте, запишите ваши наблюдения и выводы.
(И все это сделайте в вашем блокноте)
Техника безопасности
Не могу ни сказать о техники безопасности, так как на время лагеря, вожатые несут полную ответственность за детей. Внимание и ответственность должны быть на первом месте. Даже в использовании игровых технологий важно учитывать место, где и какую игру вы проводите. Не говоря уже о техники безопасности при перемещении по городу, по дорогам, возможно при посещении бассейна. Если это зимний лагерь, то очень внимательно нужно отнестись к катанию на горке. Слышала о случае, когда не уследили и на мальчика наехали на «плюшке» и он получил переломы. Было ужасно, но все это пережили, помогали как могли, детям и мальчику урок, виноватым наказание. Часто слышу, что в лагерях вожатые ведут детей ночью в лес, в реку, в ущелья и так далее.
Если вам директор и устав лагеря позволяет это делать, помните о безопасности! Ребенок может подскользнуться, упасть на ровной дороге при свете дня, а ночью такая вероятность возрастает! Пожалуйста не покалечьте детей! Это очень и очень опасно! Слышали, когда дети с вожатыми тонут, поехав ночью кататься в лодках? Это огромная ответственность! Будьте внимательны и с головой на плечах.
ИП Пашкова Наталья Анатольевна ИНН 450611457844
ИП Пашкова Наталья Анатольевна ИНН 450611457844Сайтотображаетсянеправильно.Чтобыпродолжитьработу,необходиморазрешитьвыполнениеJavaScriptвнастройкахсвоегобраузера.
Необходима подписка
Скрытая информация доступна только по платной подписке. Выберите один из тарифов для полного доступа к системе.
КупитьНеобходима подписка
Получите доступ ко всем данным и сервисам по проверке контрагентов.
Выберите один из тарифов или оформите бесплатный доступ на сутки.
Необходима подписка
Доступно при подписке на месяц и год.
Общие сведения
ИП Пашкова Наталья Анатольевна зарегистрирован 02.11.2021 в налоговом органе, расположенном по адресу 620014, Россия, Свердловская обл.
, г. Екатеринбург, ул. Хомякова, 4.
При регистрации предприниматель получил реквизиты:
ИНН — 450611457844,
ОГРНИП — 321665800192913.
Основной вид деятельности — Торговля розничная по почте или по информационно-коммуникационной сети Интернет.
Деловая и судебная активность
Предприниматель не участвовал в арбитражных разбирательствах.
У предпринимателя нет госконтрактов.
Проверка на наличие или отсутствие критичных признаков деятельности.
Можно выгрузить несколько разделов. Удобно анализировать данные, выявлять закономерности, вести собственные расчеты.
СведенияПочему выбирают меня
При общении с Натальей сомнений не возникает.
Узнайте, почему она идеальный агент по недвижимости для вас:
ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ: Наталья стремится обеспечить бескомпромиссное персональное обслуживание. Как ее клиент, вы всегда имеете дело непосредственно с Натальей. Она рядом день и ночь, чтобы провести вас через процесс покупки и продажи, создавая комфортные отношения и обеспечивая плавный переход на протяжении всей сделки.Что бы вам ни понадобилось, когда бы вам это ни понадобилось, просто поднимите трубку, и Наталья всегда будет рядом, чтобы ответить на вопросы и помочь вам в пути.
АДАПТИРУЕМОСТЬ: Мирской опыт и способность Натальи адаптироваться к новым условиям оказались ключом к ее успеху. Ее опыт работы за границей привил ей уверенность в новых ситуациях, что позволяет ей быстро и легко приспосабливаться к новым обстоятельствам. Независимо от размера или местоположения объекта, Наталья готова справиться с любым сценарием с уверенностью и профессионализмом.
ПЕРФЕКЦИОНИСТ: Стандарты Натальи непоколебимы.
Ее пристальное внимание к деталям и преданность делу — мощная комбинация, которая гарантирует каждый шаг
.
процесс покупки и продажи завершен с учетом наилучших интересов ее клиентов. Она тщательно изучает каждую деталь каждой сделки, следя за тем, чтобы даже самая маленькая деталь была такой, какой она должна быть. Она стремится к совершенству в каждом проекте, большом или маленьком, поэтому ее клиенты получают не что иное, как то, что они заслуживают: самое лучшее.
СТРАСТЬ ПОМОЧЬ ДРУГИМ: Недвижимость — ее призвание, а страсть Натальи — ее клиенты. Ее стремление помогать другим стало ключевой причиной ее перехода в отрасль и остается основой ее подхода к ведению бизнеса. Каждый день она усердно работает, чтобы добиться результатов, превосходящих ожидания ее клиентов. Она наслаждается улыбками на лицах своих клиентов. И в конце концов, для Натальи Пашковой довольный клиент – лучшая награда.
Советы и информация
КАКОВЫ ВАШИ РАСХОДЫ ПРИ ПОКУПКЕ ДОМА?
• Покупка дома включает единовременные расходы и ежемесячные расходы.
• Самые большие единовременные расходы – это первоначальный взнос. Обычно это
5-25 процентов от общей стоимости имущества.
В дополнение к фактической цене покупки, есть ряд других расходов, которые вы, возможно, должны будете оплатить.
СОВЕТЫ ПРОДАВЦУ
Когда вы оцениваете свой дом для продажи на рынке, он становится продуктом. Чтобы конкурировать с конкурентами на рынке, ваш дом должен быть правильно оценен и выглядеть лучше, чем другие товары.Положительные аспекты вашего дома должны быть подчеркнуты, в то время как любые кажущиеся отрицательные должны быть сведены к минимуму. Ваш дом является одним из многих, выставленных на продажу, и он должен быть представлен покупателям в наилучшем свете.
Постановка — это процесс подготовки дома к продаже, независимо от цены или местоположения. Имея большой опыт по постановке дома, Наталья может помочь представить ваш дом в наиболее удобной для покупателя манере. Будь то классическая элегантность или современная изысканность, внимание Натальи к деталям и высокие стандарты сделают ваш дом сияющим.
СОВЕТЫ ПОКУПАТЕЛЮ
Наличие предварительно одобренной ипотеки даст вам уверенность в том, что вы точно знаете, сколько вы можете потратить на дом, прежде чем начать искать. Вы также будете защищены от повышения процентной ставки, пока будете искать свой новый дом.
Имея дело с ведущими ипотечными брокерами, Наталья имеет доступ к обширной банковской сети для своих клиентов, которая включает в себя: финансовые учреждения класса А, вторичных кредиторов и частных кредиторов. Ее клиенты могут сэкономить тысячи долларов на процентных ставках и комиссиях (в зависимости от сделки), а также получить помощь в решении сложных ипотечных ситуаций.Ваш специалист по ипотеке ответит на ваши вопросы и поможет определить, какие условия и варианты финансирования вам подходят. Ваш специалист по ипотеке и Наталья будут работать в команде, чтобы помочь найти правильный дом и наилучшее финансирование для вашего образа жизни.
Наталья также может получить предварительно одобренную ипотеку менее чем за 24 часа.
Достаточно просто уточнить несколько деталей, которые вам объяснит ваш специалист по ипотеке.
Дорогие домашние системы или ремонт бытовой техники могут быть серьезной проблемой для покупателей.Гарантия HomeLife Home гарантирует спокойствие во время процесса покупки и продажи жилья. Наличие этой гарантии защищает вас от высоких затрат на ремонт из-за неожиданных поломок домашних систем и приборов, на которые распространяется действие гарантии, в результате естественного износа.
Клиническое течение и исходы у пациентов с АКТГ-зависимым синдромом Кушинга, инфицированных новой коронавирусной болезнью-19 (COVID-19): описание случая
Эндокринная. 2021, 13 марта: 1–8.
, 1 , 2 , 1 , 1 , 3 , 1 , 1 , 1 , 2 , 1, 4 и 1Белая Жанна
1 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
Голунина Ольга
2 И.
Первый Московский государственный медицинский университет им. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Мельниченко Галина
1 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
Тарбаева Наталья
1 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
Евгения Пашкова
3 Государственная клиническая больница им. Эндокринология, Москва, Россия
Виктор Калашников
1 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
Лариса Дзеранова
1 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Валентин 3 9000, Москва, Россия 9000
2 И.Первый Московский государственный медицинский университет им. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Павел Волчков
1 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
4 Научный центр наук о жизни Московского физико-технического института, Долгопрудный, Россия
Иван Дедов
1 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
1 Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, ул.
Россия
2 И.Первый Московский государственный медицинский университет им. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
3 Государственная клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва, Россия
4 Научно-исследовательский центр наук о жизни , Московский физико-технический институт, Долгопрудный, Россия
Автор, ответственный за переписку.Поступила в редакцию 28 октября 2020 г .; Принято 24 февраля 2021 г.
Авторское право © Автор(ы) по эксклюзивной лицензии Springer Science+Business Media, LLC, часть Springer Nature 2021вторичный анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения выдаются на время объявления Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) COVID-19 глобальной пандемией.
Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.Abstract
Цель
Проанализировать клинические проявления пациентов с эндогенным синдромом Кушинга (СК), пораженных коронавирусной болезнью-19 (COVID-19).
Материалы и методы
Пациенты, которые были направлены в нашу клинику с активным КС с 31 марта по 15 мая 2020 г., прошли скрининг на COVID-19 с использованием полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой в реальном времени (ОТ-ПЦР).Ночной кортизол в сыворотке (64–327 нмоль/л), ночной кортизол в слюне (LNSC) (0,5–9,4 нмоль/л) или 24-часовой свободный кортизол в моче (24 hUFC) (100–379 нмоль/24 ч ) измеряли с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа.
Результаты
Среди 22 пациентов с активным КС мы обнаружили троих больных COVID-19. Маркеры неспецифического воспаления у этих пациентов были в пределах референсных значений или незначительно повышены. 71-летняя женщина с недавно диагностированным CS (ночной кортизол в сыворотке >1750 нмоль/л, LNSC 908.6 нмоль/л) в качестве единственного симптома развилась одышка, и через 7 дней он умер от двусторонней полисегментарной геморрагической пневмонии. Женщина 38-ми лет с 5-летним анамнезом активной болезни Кушинга (БК) (кортизол поздней ночи в сыворотке 581,3 нмоль/л, 24 чУФК 959,7 нмоль/24 ч) страдала одышкой, кашлем, лихорадкой (39,3 °С) и болью в груди.
Кислородная терапия, антибиотики и симптоматическое лечение приводят к полному выздоровлению через 24 дня. 66-летняя женщина с 4-летним анамнезом легкой формы болезни Крона (поздний ночной кортизол в сыворотке 603.4 нмоль/л, LNSC 10,03 нмоль/л) дал положительный результат на COVID-19 при рутинном скрининге и оставался бессимптомным.
Выводы
Исход COVID-19 у пациентов с КС зависит от тяжести гиперкортицизма. Таким образом, тяжелый гиперкортицизм является предупредительным признаком того, что при КС, пораженном COVID-19, может потребоваться неотложная помощь, несмотря на отсутствие клинических проявлений и низкие биомаркеры воспаления.
Ключевые слова: COVID-19, SARS-CoV-2, АКТГ-зависимый синдром Кушинга, болезнь Кушинга, пневмония
Введение респираторный синдром-Коронавирус-2 (SARS-CoV-2) [1].По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 80% пациентов имеют легкие симптомы или бессимптомное течение, а около 14% страдают тяжелым течением заболевания и нуждаются в госпитализации.
Однако 5% могут страдать критическим заболеванием с синдромом полиорганной дисфункции (СПОН), острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и смертью (https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation- отчеты/). Общими симптомами у госпитализированных пациентов являются лихорадка (70–90%), сухой кашель (60–86%), одышка (53–80%), утомляемость (38%) и миалгии (15–44%), которые совпадали с лабораторными отклонениями, такими как лимфопения (83%), повышенные маркеры воспаления (e.г. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), ферритин, интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6 и др.) и патологические параметры коагуляции [2–4]. В настоящее время считается, что ключевым этапом в развитии тяжелого течения COVID-19 является иммунная дисфункция, приводящая к «синдрому цитокинового шторма», который представляет собой разновидность синдрома системного воспалительного ответа [2, 5, 6]. На основании когортного исследования гипервоспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19 (cHIS), недавно был определен с использованием шестикритериальной аддитивной шкалы: лихорадка >38.
0 °C, активация макрофагов (ферритин 700 мкг/л или более), гематологическая дисфункция (соотношение нейтрофилов к лимфоцитам 10 или более), повреждение печени (лактатдегидрогеназа 400 Ед/л или более или аспартатаминотрансфераза 100 Ед/л или больше), коагулопатия (D-димер 1,5 мкг/мл или больше) и цитокинемия (СРБ 15 мг/дл или больше, IL-6 15 пг/мл или больше или триглицериды 150 мг/дл или больше) [7 ]. Эта шкала показывает связь с прогрессированием COVID-19 до ИВЛ и смерти [7].
В настоящее время глюкокортикоиды (ГК) доказали свою эффективность в предотвращении смерти у пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, в рандомизированном контрольном исследовании [8].Сообщалось, что экзогенные ГК снижают уровни СРБ и ИЛ-6 в плазме у пациентов с COVID-19, не влияя на клиренс вируса [9, 10]. В настоящее время руководство ВОЗ настоятельно рекомендует системную терапию ГК в течение 7–10 дней у пациентов с тяжелым и критическим течением COVID-19 [11]. Синтетические ГК, такие как дексаметазон, могут оказывать иное действие, чем кортизол, на иммунные клетки [12].
Тем не менее, первое описание противовоспалительного действия кортизола было сделано в 1949 году Hench et al. [13], которые сообщили, что высокие уровни кортизола у пациентов с эндогенным синдромом Кушинга (СК) оказывали противовоспалительное действие на подгруппу пациентов, также страдающих ревматоидным артритом.
CS — редкое заболевание с предполагаемой распространенностью около 40 случаев на миллион [14]. Примерно в 80% случаев КС вызван гиперпродукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ) аденомой гипофиза (болезнь Кушинга (БК)) или карциноидной опухолью (эктопический АКТГ-синдром (ЭАС)) и в 20% случаев вызван кортизолом. избыток, вызванный опухолью или гиперплазией надпочечников [14]. Хронический гиперкортицизм провоцирует изменение всех функций нейтрофилов, существенно тормозит иммунный ответ, предрасполагает к атипичным проявлениям инфекционных заболеваний и оппортунистических инфекций [14, 15].Кроме того, у пациентов с КС имеется ряд сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), коагулопатия, миопатия, депрессия и нервно-психические расстройства [16], что потенциально предрасполагает пациентов с КС к тяжелому течению COVID-19 [17].
]. В связи с нарушением иммунной системы у пациентов с КС для предотвращения риска передачи инфекции были рекомендованы ограничения в диагностических и инвазивных лечебных процедурах [18, 19]. Однако с учетом недавних данных о положительном влиянии ГК в тяжелых случаях COVID-19 [8, 11] можно предположить, что у пациентов с активным КС может быть снижена вероятность развития цитокинового шторма и ОРДС при COVID-19. 19.Тем не менее, данные о пациентах с КС, пораженных COVID-19, ограничены [20, 21].
В этой серии случаев мы описываем три клинических проявления COVID-19, подтвержденных полимеразной цепной реакцией с обратной транскриптазой в реальном времени (RT-PCR) у пациентов с активным CS.
Материалы и методы
Обсервационное исследование, описывающее серию случаев пациентов с активным КС, пораженных COVID-19, включенных в референтную популяцию Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии (НМИЦЭ) с 31 марта по 15 мая 2020 года.
Пациенты были включены на основании положительного теста на COVID-19 и клинически и биохимически подтвержденного активного КС.
Диагноз COVID-19 был основан на положительных результатах на SARS-CoV-2. Два образца мазков из носоглотки и ротоглотки были взяты у каждого пациента и протестированы на наличие SARS-CoV-2 с помощью ОТ-ПЦР.
Диагноз КС основывался на результатах как минимум двух из следующих тестов: уровень свободного кортизола в моче за 24 часа (24 hUFC) выше референтного диапазона, уровень кортизола в сыворотке крови поздней ночью в 23:00, уровень кортизола в слюне поздней ночью (LNSC), отсутствие подавления утреннего кортизола сыворотки крови ниже 50 нмоль/л в низкодозном (1 мг) тесте супрессии дексаметазоном (LDDST) в соответствии с российскими и международными рекомендациями [22–24].
Исследование было одобрено местным этическим комитетом NMRCE. Пациенты были зарегистрированы анонимно после предоставления общего информированного согласия на использование их данных в исследовательских целях.
Были проанализированы следующие клинические данные: возраст, пол, сопутствующие заболевания, симптомы респираторных инфекций, результаты лабораторных исследований и клинические исходы.
Гормональную оценку проводили с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа на АКТГ (референтный диапазон: утро 7,2–63,0 ч).3 пг/мл, ночью в 23:00 2–25,5 пг/мл), кортизол в сыворотке и слюне (поздний кортизол в сыворотке в 23:00 (64–327 нмоль/л), LNSC в 23:00 ч (0,5–9,6 нмоль/л) [25], кортизол сыворотки после LDDST (пороговое значение для супрессии 50 нмоль/л)) на автоматическом анализаторе Cobas e601. 24 hUFC (референтный диапазон (100–379 нмоль/24 ч)) измеряли с помощью иммунохемилюминесцентного анализа на Vitros ECi.
Всем пациентам была проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Все изображения легких были проанализированы радиологами, уделяя особое внимание особенностям поражения у каждого пациента, включая характеристики распределения, количество вовлеченных долей и другие признаки, такие как плевральный выпот, перикардиальный выпот или эмфизема легких.
Результаты
С 31 марта по 15 мая 2020 г. в нашу специализированную клинику третичного уровня было направлено 22 пациента с активным КС.
Среди них мы обнаружили три случая активного КС и COVID-19, подтвержденных тестами ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2.
Общие характеристики пациентов и клинические проявления на момент постановки диагноза SARS-CoV-2 обобщены в таблице. Имеющиеся лабораторные данные для всех трех случаев представлены в таблице. Уровень активности гиперкортицизма оценивали непосредственно перед диагностикой COVID-19 в случае 1, через 3 недели после выздоровления в случае 2 и во время течения COVID-19 в случае 3.
Таблица 1
Таблица 1
Клинические и радиологические характеристики пациентов с синдромом ACTH-зависимой от COUSHING и сопутствующие SARS-2-COV
| пациента 1 | пациента 2 | пациента 3 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| гендер | Самка | Самка | Самка | |||||||
| Возраст, лет | 71 | 38 | 66 | 8 кг / м 2 2 6 32,5 кг / м 2 2 2 2 2 2| • Hypertension | Да | Да | Да | • Сахарный диабет | Да | Нет | Да | • Сердечно-сосудистые заболевания | Да | Нет | Да | Симптомы | • Лихорадка | Нет | Да | Нет | • COUGUG | NO | NO | NO | NO | NO | • Dyspnea | Да | Да | NO | NO | NO | Груд CT Scan | Двусторонние диффузные области ГГОС и консолидации, двусторонний плевральный и перикардийный эффект | Двусторонние диффузные очаги ГГО с субплевральным распространением | Двусторонние очаги одиночных ГГО и консолидированных Атон с субплеральным распределением | Степень возглавления легких | 80% | 40% | 4% | Да | Да | № | Продолжительность пребывания , Дни после диагностики COVID-19 | 7 | 24 | 24 | 10 | 10 | Статус | Make | Живые, Выписанные | Живые, Выписанные | Таблица 2Лабораторные характеристики пациентов с ACTH Синдром-определенный подушка с подтвержденным COVID-19 PNEUMONIA
Case 1 71-летняя женщина с 20-летней медицинской историей с сахарным диабетом 2 типа (СД2) поступил в наше отделение в апреле 2020 года.Пациент ранее находился под наблюдением в нашей клинике по поводу СД2, и ее последний визит в качестве амбулаторного пациента для планового обследования в январе 2020 г. В связи с остро развивающимися угрожающими жизни осложнениями в виде гипокалиемии, анемии, гипоальбуминемии, гипергликемии (17 ммоль/л), почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации — 22 мл/мин/1,73 м 2 ) больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии для подготовки к спасительной двусторонней адреналэктомии. В данном случае мы намеревались снизить уровень кортизола, но этомидат недоступен в России, а из-за тяжелого течения заболевания пероральные препараты и пасиреотид не были начаты в отделении неотложной помощи. На 7-й день госпитализации ее перевели в другую больницу, потому что наш хирургический корпус стал инфекционной клиникой для оказания помощи пациентам с COVID-19. На 13-й день госпитализации состояние пациентки ухудшилось из-за одышки, у нее впервые был положительный результат теста на SARS-CoV-2. КТ грудной клетки показала двусторонние диффузные затемнения по типу матового стекла (GGO) и двусторонний плевральный и перикардиальный выпот. Несмотря на это, ее температура тела и маркеры неспецифического воспаления оставались нормальными (таблицы и ). У пациента было очень высокое соотношение нейтрофилов и лимфоцитов — 14, анемия и низкое количество тромбоцитов, повышенный ферритин и слегка повышенный уровень лактатдегидрогеназы, однако аспартатаминотрансфераза, СРБ и СОЭ были в пределах нормы (таблица). В соответствии с критериями cHIS [7] у пациента выявлена гематологическая дисфункция при всех остальных параметрах ниже предполагаемых для гипервоспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19. Больному 1 компьютерная томография (КТ) легких за 3 дня до смерти. КТ органов грудной клетки с диффузной двусторонней пневмонией и воздушной бронхограммой верхней доли правого легкого Больной получил всю возможную поддерживающую терапию, уровень калия достиг 3,5–3,6 ммоль/л; уровень глюкозы 8–10 ммоль/л. Ее также проверили на IgM и IgG к хламидийной пневмонии и микоплазменной пневмонии, оба теста были отрицательными.У пациента произошла остановка сердца, и он умер, несмотря на всю поддерживающую терапию, через 7 дней после подтверждения COVID-19 с помощью ОТ-ПЦР. Официально подтвержденная причина смерти — COVID-19, осложнившийся двусторонней полисегментарной геморрагической пневмонией и ОРДС с сопутствующим заболеванием — КС. Случай 2 Больная БК, 38 лет, находилась под наблюдением в нашей клинике в течение 5 лет. Две транссфеноидальные нейрохирургические операции в период с 2015 по 2020 год подтвердили наличие АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза, подтвержденной иммуногистохимией. Нейрохирургия впервые была выполнена в мае 2015 г. с выявлением АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза с Ki-67 = 9,11%. После короткого периода нормализации кортизола наступила активная стадия заболевания, и в ноябре 2017 г. была проведена повторная нейрохирургическая операция (удаленная ткань — базофильная АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза; Ki-67 = 30.2%) с временной нормализацией уровня кортизола с последующей активной стадией заболевания. В течение 5 лет наблюдения больному назначали пасиреотид и кетоконазол. В апреле 2020 года пациент был госпитализирован с положительным тестом на SARS-CoV-2 с одышкой, кашлем, болью в груди, лихорадкой с максимальной температурой 39,3 °C (таблица). КТ показала двусторонние GGO обоих легких. Начата оксигенотерапия, антибиотикотерапия и симптоматическое лечение парацетамолом. Значительное клиническое улучшение достигнуто на 14-й день госпитализации. Она была выписана из больницы на 24-й день без симптомов после двойного отрицательного результата теста на SARS-CoV-2.Три недели спустя компьютерная томография показала только очень легкие признаки фиброза легких, что свидетельствует о полном выздоровлении (рис. Компьютерная томография (КТ) легких пациента 2 через 1 месяц после выздоровления от COVID-19. Разрешение консолидации с минимальными остаточными затемнениями по типу матового стекла (стрелки) Случай 3Женщина 66 лет с подтвержденным БК, находилась под наблюдением в нашей клинике в течение 4 лет. CD был подтвержден, когда ей было 62 года, на основании двустороннего взятия проб нижнего каменистого синуса и после гистологической оценки после нейрохирургии.Она достигла клинического и биохимического улучшения после транссфеноидальной аденомэктомии в 62 года. Тем не менее, немного увеличился уровень 24 hUFC (388,8 нмоль/24 часа; 465,29 нмоль/24 часа и уровень кортизола в сыворотке поздней ночи — 350,3 нмоль/л; 494 нмоль/л). выше референтного диапазона оставалось в течение 4 лет наблюдения Ее LDDST так и не вернулась к полному подавлению Этой пациентке был назначен пасиреотид, но она отказалась от этого лекарства За шесть месяцев до пандемии COVID-19 активная БК была подтверждена на основании повышенного 24 hUFC выше референтного диапазона и отрицательный LDDST. У нее был положительный результат на SARS-CoV-2 во время планового скрининга в мае 2020 года. КТ органов грудной клетки показала типичные признаки пневмонии с вовлечением 4% легких (рис. ). Больной был госпитализирован с целью предотвращения возможных осложнений. По сравнению с предыдущей оценкой CS, 24 hUFC был в пределах референтного диапазона, однако уровень кортизола в сыворотке ночью был повышен, а LDDST был отрицательным (таблица).При поступлении осмотр ее дыхательной и сердечно-сосудистой систем не выявил признаков патологии. Ее жизненные показатели были стабильными, без лихорадки ( t = 36,5 °C), кашля или затрудненного дыхания. У пациента была незначительно повышена СОЭ, а все остальные результаты в пределах нормы (таблица). Пациентка получала обычный инсулин и гипотензивное лечение. Она полностью выздоровела через 10 дней, оставаясь бессимптомной. Компьютерная томография (КТ) легких пациента 3 на момент постановки диагноза COVID-19. А КТ, аксиальные изображения. Субсегментарный фиброателектаз (стрелки). B КТ, аксиальные изображения. Остаточные помутнения по типу матового стекла с субплевральными полосами (стрелки) ОбсуждениеВ этой серии случаев представлены различные проявления и исходы у пациентов с активным КС, пораженных COVID-19. Во время нашего обсервационного исследования не существовало установленных эффективных методов лечения COVID-19, и наши пациенты с эндогенным гиперкортицизмом получали только симптоматическую и поддерживающую терапию. Хроническое нарушение созревания и дифференцировки лимфоцитов [15], резкое снижение В- и Т-лимфоцитов и естественных киллеров, отсутствие активации Т-хелперов могут способствовать оппортунистической и внутриклеточной инфекции [15, 26] и могут приводить к к худшему прогнозу COVID-19 у пациентов с КС. В дополнение к этому сердечно-сосудистые осложнения, усиленные повышенным риском тромбоэмболии, являются двумя ведущими причинами смерти у пациентов с КС [19]. Тем не менее, ГК ингибируют экспрессию многих провоспалительных цитокинов, включая IL-1–6; Ил-11–13; ИЛ-16–17, интерферон-γ, факторы некроза опухоли-α, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор [15, 26].ГК также подавляют выработку нескольких хемоаттрактантов и подавляют активацию CD4 + Т-клеток [27], что делает ГК потенциально полезными у пациентов, страдающих патологической иммунной реакцией [19]. В настоящее время RECOVERY является единственным проспективным рандомизированным исследованием, в котором 2014 пациентов с COVID-19 были рандомизированы для приема дексаметазона 6 мг в день (перорально или внутривенно) в течение 10 дней и сравнивались с 4321 пациентом, получавшим обычное лечение. Оценка через 28 дней выявила значительное снижение смертности на 35% среди пациентов, получающих инвазивную искусственную вентиляцию легких ( p = 0.003) и на 20% среди пациентов, получающих дополнительную оксигенотерапию ( p = 0,0021). В легких или умеренных случаях, когда не требовалась кислородная поддержка, не наблюдалось пользы ( p = 0,14) [8]. Из пяти предыдущих исследований (четыре ретроспективных и одно квазипроспективное), проведенных с ГК, три испытания показали преимущества, тогда как два испытания не показали пользы у пациентов с COVID-19 [28–32]. Общая закономерность, полученная в ходе этих ретроспективных исследований, свидетельствует о большей пользе ГК с низкими дозами по сравнению с ГК с высокими дозами [27].В нашей серии случаев чрезвычайно высокие уровни кортизола в случае 1 явно не были полезными, поскольку у этого пациента было молниеносное прогрессирование повреждения легких. Предварительные наблюдения показывают, что пневмония, вызванная COVID-19, у пациентов с сердечными заболеваниями, гипертонией, диабетом или синдромами иммунодефицита может легче перейти в критическое состояние или стать причиной смерти [33]. Предыдущие исследования также подтвердили, что возраст, лимфопения, тромбоцитопения, лейкоцитоз, повышенный уровень D-димера и удлиненное протромбиновое время связаны с более высоким риском летального исхода от COVID-19 [4, 34]. В отличие от 71-летнего пациента с тяжелым гиперкортицизмом, у 66-летнего пациента (случай 3) с легким течением болезни COVID-19 был бессимптомным, несмотря на наличие тех же клинических факторов риска, таких как СД2, артериальная гипертензия, ожирение и пожилой возраст.Аналогичным образом ранее сообщалось о легкой клинической картине COVID-19 у 71-летнего мужчины с активным КС [21] и у 47-летней женщины с ревматоидным артритом, получавшей ГК [35]. Напротив, 38-летний пациент (случай 2) с умеренно повышенным уровнем кортизола имел типичную клиническую картину COVID-19. Этот молодой пациент полностью выздоровел с минимальными признаками фиброза легких через 3 недели после выписки, что может быть связано с положительным эффектом гиперкортицизма. Ни один из наших пациентов не получал лечения для устранения гиперкортицизма по разным причинам. Однако имеется клинический случай 67-летнего мужчины с БК, госпитализированного в связи с пневмонией, вызванной COVID-19, на фоне приема пасиреотида и метирапона. У этого пациента развилась надпочечниковая недостаточность и потребовалось внутривенное введение гидрокортизона [20]. У него было несколько повышенных маркеров воспаления, таких как СРБ — 57 мг/л, D-димер — 943 мкг/л. Повторная рентгенограмма грудной клетки показала прогрессирование двусторонней пневмонии. Тем не менее общий результат был благоприятным [20]. На основании результатов наших наблюдений цитокиновый шторм, возможно, был предотвращен у пациентов с КС. Согласно критериям cHIS [7], у пациента с самым высоким уровнем кортизола (случай 1) была гематологическая дисфункция и признаки активации макрофагов без лихорадки, выраженной коагулопатии, повреждения печени или повышения маркеров воспаления на основе концентрации СРБ. Таким образом, эта серия клинических случаев дает первое представление о клинических и лабораторных проявлениях пациентов с АКТГ-зависимым КС и подтвержденной инфекцией COVID-19. Вполне возможно, что клиническое течение COVID-19 зависит от тяжести эндогенного гиперкортицизма. Основываясь на наших клинических данных, гиперкортизолизм действительно полезен для снижения маркеров неспецифического воспаления, что может предотвратить тяжелое течение COVID-19 и дальнейший фиброз легких. Однако тяжелый гиперкортицизм был связан с молниеносным прогрессированием пневмонии, приводящим к смерти.Таким образом, тяжелый КС, вызванный COVID-19, с большей вероятностью потребует неотложной помощи, несмотря на отсутствие клинических проявлений и низкий уровень биомаркеров воспаления. Благодарности Авторы благодарят Джеффри Клейсона за редактирование на английском языке. Соблюдение этических нормКонфликт интересовАвторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов. Утверждение этикиВсе процедуры, проведенные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и ее более поздним поправкам. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом NRMCE. Информированное согласиеИнформированное согласие было получено от всех отдельных участников, включенных в исследование. СноскиПримечание издателя Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и институциональной принадлежности. Ссылки 1. N. Zhu, D. Zhang, W. Wang, X. Li, B. Yang, J. Song, X. Zhao, B. Huang, W. Shi, R. Lu, et al.  Дж. Науки о здоровье. Рез. 2020;10:140–149. [Google Академия]6. Г. Ли, Ю. Фань, Ю. Лай, Т. Хань, З. Ли, П. Чжоу, П. Пан, В. Ван, Д. Ху, С. Лю и др. Коронавирусные инфекции и иммунные реакции. Дж. Мед. Вирол. (2020). 10.1002/jmv.25685. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]7. Би Джей Уэбб, И.Д. Пелтан, П. Дженсен, Д. Хода, Б. Хантер, А. Сильвер, Н. Старр, В. Бакел, Н. Гризель, Э.Хаммель и др. Клинические критерии гипервоспалительного синдрома, связанного с COVID-19: когортное исследование. Ланцет Ревматол. (2020). 10.1016/S2665-9913(20)30343-Х. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]8. Совместная группа RECOVERY по применению дексаметазона у госпитализированных пациентов с Covid-19 — предварительный отчет. N Engl J Med (2020). 10.1056/NEJMoa2021436. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]9. Ф. Лю, К. Цзи, Дж. Луо, В. Ву, Дж. Чжан, З. Чжун, С. Ланкфорд, Х. Хуанг, Ф. Линь, Ю. Ван и др. Клиническая характеристика и применение кортикостероидов различных клинических типов у больных короновирусной болезнью 2019. науч. Представитель (2020). 10.1038/s41598-020-70387-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]10. Селварадж В., Дапаа-Африйе К., Финн А., Фланиган Т.П. Кратковременный прием дексаметазона у пациентов с Sars-CoV-2. R. I Med J. 2013; 103: 39–43. [PubMed] [Google Scholar] 12. М.Дж. Янг, К.Д. Клайн, К.Е. Чепмен, Эндокринные аспекты регуляции ACE2: РААС, стероидные гормоны и SARS-CoV-2. Дж. Эндокринол. (2020). 10.1530/ДЖО-20-0260. [В паблике] 13. Хенч П.С., Кендалл Э.К. Влияние гормона коры надпочечников (17-гидрокси-11-дегидрокортикостерон; соединение Е) и адренокортикотропного гормона гипофиза на ревматоидный артрит.проц. Встреча персонала. Мэйо Клин. 1949; 24: 181–197. [PubMed] [Google Scholar] 14. В. Гуарнотта, Р. Ферриньо, М. Мартино, М. Барбот, А.М. Исидори, К. Скарони, А. Ферранте, Дж. Арнальди, Р. Пивонелло, К. Джордано. Избыток глюкокортикоидов и болезнь COVID-19. Преподобный Эндокр. Метаб. Беспорядок. (2020). 10.1007/s11154-020-09598-х. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 15. В. Хазенмайер, Э. 16. З.Е. Белая, Л.Ю. Рожинская, Н.В. Драгунова и др. Метаболические осложнения эндогенного синдрома Кушинга: отбор пациентов для скрининга. Метаб. ожирения. (2013). 10.14341/2071-8713-5068. 17. П. Какодкар, Н. Кака, М. Байг, Всесторонний обзор литературы по клинической картине и лечению пандемического коронавирусного заболевания 2019 г. (COVID-19). Куреус (2020). 10.7759/куреус.7560. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 18. Р. Пивонелло, Р. Ферриньо, А.М. Исидори, Б.М.К. Биллер, А.Б. Гроссман, А. Колао, COVID-19 и синдром Кушинга: рекомендации для особой группы населения с эндогенным избытком глюкокортикоидов. Ланцет Диабет Эндокринол. (2020). 10.1016/S2213-8587(20)30215-1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]19. Дж. Ньюэлл-Прайс, Л.К. Ниман, М. Рейнке, А. Табарин, Эндокринология во время COVID-19: лечение синдрома Кушинга. Евро. Дж. Эндокринол. (2020). 10.1530/ЭДЖ-20-0352. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 20. Ф. Беретта, Ф. Дасси, М. Паролин, Ф. Боскари, М.Барбот, Л. Бусетто, Р. Миони, Э. Де Карло, К. Скарони, Ф. Фалло и др. Практические соображения по лечению болезни Кушинга и COVID-19: история болезни. Фронт. Эндокринол. (2020). 10.3389/fendo.2020.00554. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 21. А.Л. Сербан, Э. Ферранте, Г. Карози, Р. Индирли, М. Арозио, Г. Мантовани, COVID-19 при болезни Кушинга: опыт одного третичного центра в Ломбардии. Дж. Эндокринол. расследование (2020). 10.1007/s40618-020-01419-х. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]22.Г.А. Мельниченко, И.И. Дедов, З.Е. Белая, Л.Ю. Рожинская, Г.Р. Вагапова, Н.И. Волкова, А.Ю. Григорьев, Е.Н. Гринева, Е.И. Марова, А.М. Мкртумайн и др. Болезнь Кушинга: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. Пробл. Эндокринол. (2015). 10.14341/пробл201561255-77. 23. Л.К. Ниман, Б.М.К. Биллер, Дж.В. Финдлинг, Дж. Ньюэлл-Прайс, М.О. Сэвидж, П. М. Стюарт, В.М. Монтори, Диагноз синдрома Кушинга: руководство по клинической практике общества эндокринологов.Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. (2008). 10.1210/jc.2008-0125. [бесплатная статья ЧВК] [PubMed]24. Л.К. Ниман, Б.М.К. Биллер, Дж.В. Финдлинг, М.Х. Мурад, Дж. Ньюэлл-Прайс, М.О. Сэвидж, А. Табарин, Лечение синдрома Кушинга: руководство по клинической практике эндокринологического общества. Дж. Клин. Эндокринол. Метаб. (2015). 10.1210/jc.2015-1818. 25. З.Е. Белая, А.В. Ильин, Г.А. Мельниченко, Л.Ю. Рожинская, Н.В. Драгунова, Л.К. Дзеранова, С.А. Бутрова, Е.А. Трошина, И.И. Дедов, Диагностическая эффективность ночного кортизола слюны, измеренная с помощью автоматизированного иммуноферментного электрохемилюминесцентного анализа, у пациентов с ожирением и избыточной массой тела, направленных для исключения синдрома Кушинга.Эндокринный (2012). 10.1007/s12020-012-9658-3. [В паблике] 26. Д.В. Каин, Дж.А. Цидловски, Иммунная регуляция глюкокортикоидами. Нац. Преподобный Иммунол. (2017). 10.1038/nri.2017.1. [В паблике] 27. А.К. Сингх, С. Маджумдар, Р. Сингх, А. Мишра, Роль кортикостероидов в лечении COVID-19: системный обзор и точка зрения клинициста. Диабет метаб. Синдр. (2020). 10.1016/j.dsx.2020.06.054. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]28. J. Wu, J. Huang, G. Zhu, Y. Liu, H. Xiao, Q. Zhou, X. Si, H. Yi, C. Wang, D.Ян и др. Системные кортикостероиды не приносят пользы пациентам с COVID-19 в тяжелом и критическом состоянии в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Заразить. Дис. (2020). 10.1101/2020.05.11.20097709. 29. X. Lu, T. Chen, Y. Wang, J. Wang, F. Yan, Адъювантная кортикостероидная терапия для пациентов в критическом состоянии с COVID-19. крит. Уход (2020). 10.1186/s13054-020-02964-w. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]30. Y. Wang, W. Jiang, Q. He, C. Wang, B. Wang, P. Zhou, N. Dong, Q. Tong, Ретроспективное когортное исследование терапии метилпреднизолоном у тяжелых пациентов с пневмонией COVID-19.Сиг. Трансдукт. Цель Тер. (2020). 10.1038/с41392-020-0158-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 31. Р. Фадель, А.Р. Моррисон, А. Вахия, З.Р. Смит, З. Чаудри, П. Бхаргава, Дж. Миллер, Р.М. Кенни, Г. Алангаден, М.С. Рамеш и др. Ранний короткий курс кортикостероидов у госпитализированных пациентов с COVID-19. клин. Заразить. Дис. (2020). 10.1093/cid/ciaa601. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]32. Т. Хробочек, М. Лакост, К. Вакенхайм, Т. Чаллан-Бельваль, Б. Амар, Т. Буассон, Дж. Хубак, Д. Ледук, К. Массе, В. .Дешене и др. Благотворное влияние кортикостероидов на тяжелую пневмонию, вызванную COVID-19: анализ сопоставления показателей склонности. Заразить. Дис. (2020). 10.1101/2020.05.08.20094755. 33. C. Huang, Y. Wang, X. Li, L. Ren, J. Zhao, Y. Hu, L. Zhang, G. Fan, J. Xu, X. Gu, et al. Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 года в Ухане, Китай. Ланцет (2020). 10.1016/С0140-6736(20)30183-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]34. Ф. Чжоу, Т. Ю, Р. Ду, Г. Фан, Ю. Лю, З. Лю, Дж. Сян, Ю. Ван, Б.Сонг, X. Гу и др. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых стационарных пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Ланцет (2020). 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 35. Y. Han, M. Jiang, D. Xia, L. He, X. Lv, X. Liao, J. Meng, COVID-19 у пациента с длительным приемом глюкокортикоидов: исследование семейного кластера. клин. Иммунол. (2020). 10.1016/j.clim.2020.108413. [PMC бесплатная статья] [PubMed]
Пашкова Л. [Идентификация WorldCat]Раймонда от Александр Константинович Глазунов( визуальный )16 выпуски опубликованы между 1988 г. и 2006 г. в 4 языки и проводится 70 членов WorldCat библиотеки Мировой Балет «Раймонда» написан в 1898 году.Это история о Раймонде и ее возлюбленном Жане де Бриенне, которым угрожает опасность. желание сарацинского рыцаря завладеть Раймондой Раймонда: балет в трех нарядах ( визуальный ) 2 выпуски опубликованы между 2012 и 2016 и проводится 33 члена WorldCat библиотеки Мировой «Эта постановка «Раймонда» является частью серии «Элегантность» Arthaus Musik, которая представляет собой сборник балетных постановок из лучшие в мире танцевальные дома с участием величайших хореографов и прославление наследия легендарного хореографа Мариус Петипа.Первоначальная хореография этого балета была создана Петипа в 1898 году. в исполнении Сергея Вихарева и переносит зрителя в прошлое к оригинальным спектаклям. Записано вживую в 2011 году в La Скала, эта постановка наиболее верна оригиналу, который с тех пор исполнялся. Сюжет основан на средневековом легенда, полная рыцарей и дам, соборов и замков.Эта работа во многом считается последней великой работой из славные дни Императорского балета.» — Arkivmusic.com Раймонда: балет en trois actes by Александр Константинович Глазунов( ) 3 выпуски опубликованы между 1898 г. и 2015 и проводится 19 член WorldCat библиотеки Мировой Раймонда( визуальный ) 1 издание опубликовано в 1989 г. в английский и проводится 14 член WorldCat библиотеки Мировой Раймонда выходит замуж за Жана де Бриена, но сарацинский рыцарь Абдерахман навязывает ей свое внимание, пока ее жених находится в крестовом походе.В последний момент де Бриен возвращается, сражается со своим соперником и выигрывает руку Раймонды. Свет над Россией( визуальный ) 1 издание опубликовано в 2007 г. в русский и проводится 3 член WorldCat библиотеки Мировой « Свет над Россией» — экранизация пьесы Николая Погодина «Кремлевские куранты».В центре фильма находится кампания по подведению электричества к вновь образованному советскому государству. Фильм был частью окружавшего его «культа личности». Сталин Раймонда = Раймонда по Александр Константинович Глазунов( визуальный ) 3 выпуски опубликованы между 1964 г. и 1998 г. в французский и английский и проводится 3 член WorldCat библиотеки Мировой Балет в 3-х действиях балет «Раймонда» в 3-х действиях Александр Константинович Глазунов( визуальный ) 2 выпуски опубликованы между 1990 г. и 2005 г. в Не определено и проводится 2 член WorldCat библиотеки Мировой Раймонда, балет в 3-х действиях… : [программа] автор Александр Константинович Глазунов( Книга ) 2 выпуски опубликованы между 1986 г. и 1990 г. в Неопределенный и английский и проводится 2 член WorldCat библиотеки Мировой Раймонда : балет в 3-х спектаклях(4-х картинах) : (си︠у︡жет заимствован из рит︠сдарской легенды) : поставлен в первый раз на ст︠с︡эни︠е︡ Императорскаго Мариинского театра 7-го и︠а︡нвари︠а︡ 1898 г.(в’бенефис’Г-жи Перины Лени︠а︡ни) Александр Константинович Глазунов( Книга ) 1 издание опубликовано в 1898 г. в русский и проводится 2 член WorldCat библиотеки Мировой Балет Раймонды втроем ( ) 1 издание опубликовано в 2019 и проводится 1 член WorldCat библиотека Мировой Раймонда: Балет в 3-х действиях Александр Константинович Глазунов( ) 1 издание опубликовано в 2004 г. в Не определено и проводится 1 член WorldCat библиотека Мировой Раймонда: Балет в drei Akten; [Программа]( Книга ) 1 издание опубликовано в 1994 г. в Немецкий и проводится 1 член WorldCat библиотека Мировой Раймонда: [Programmheft] от Изабель Гортазар (англ. Книга ) 1 издание опубликовано в 1947 г. в английский и проводится 1 член WorldCat библиотека Мировой Центр музыки и драмы Нью-Йорка, сезон 1946-1947, Фонд балета представляет «Русский балет Монте-Карло» С.Дж. Денем, постановщик, «Раймонда», балет в трех действиях Лидии Пашковой и Мариуса Петипа, хореография Александры Даниловой и Джордж Баланчин по Мариусу Петипа, музыка Александра Глазунова, декорации и костюмы Александра Бенуа, костюмы в исполнении Каринской, декорации в исполнении Е.Б. Dunkel Studios, скрипка соло: Леон Гольдштейн, арфа соло: Марджори Колл-Сальзедо, дирижер: Иван Бутников 1890-е годы ( ) 1 издание опубликовано в 1990 г. в английский и проводится 1 член WorldCat библиотека Мировой Егор Булычев и другие( визуальный ) 1 издание опубликовано в 2006 г. в русский и проводится 1 член WorldCat библиотека Мировой Александр Константинович Глазунов (1865-1936)( ) 1 издание опубликовано в 1966 г. в русский и проводится 1 член WorldCat библиотека Мировой Электронная почта и телефон Натальи ПашковойМы установили стандарт поиска электронных писемНам доверяют более 10.5 миллионов пользователей и 95% индекса S&P 500. Нам не с чего было начинать. Прочесывание сети в любое время ночи не поможет. RocketReach дал нам отличное место для старта. Наш рабочий процесс теперь имеет четкое направление — у нас есть процесс, который начинается с RocketReach и заканчивается огромным списком контактов для нашей команды продаж..Это, вероятно, экономит Feedtrail около 3 месяцев работы с точки зрения сбора лидов. Теперь мы можем отвлечь наше внимание на то, чтобы на самом деле преследовать клиента! Отлично подходит для создания списка лидов. Мне понравилась возможность определять личные электронные письма практически любого человека в Интернете с помощью RocketReach. Недавно мне поручили проект, который касался связей с общественностью, партнерства и информационно-разъяснительной работы, и RocketReach не только связал меня с потенциальными людьми, но и позволил оптимизировать мой подход к поиску на основе местоположения, набора навыков и ключевого слова. — Брайан Рэй , Менеджер по продажам @ GoogleДо RocketReach мы обращались к людям через профессиональные сетевые сайты, такие как Linkedln.Но нас раздражало то, что нам приходилось ждать, пока люди примут наши запросы на подключение (если они вообще их принимали), а отправка обходится слишком дорого. огромное количество контактов, которые мы смогли найти с помощью RocketReach, платформа, вероятно, сэкономила нам почти пять лет ожидания. Это лучшая и самая эффективная поисковая система электронной почты, которую я когда-либо использовал, и я пробовал несколько.Как по объему поиска, так и по количеству найденных электронных писем я считаю, что он превосходит другие. Мне также нравится макет, который удобен для глаз, более привлекателен и эффективен. Суть в том, что это был эффективный инструмент в моей работе как некоммерческой организации, направленной на руководство. До RocketReach процесс поиска адресов электронной почты состоял из поиска в Интернете, опроса общих друзей или поиска в LinkedIn.Больше всего разочаровывало то, сколько времени все это занимало. Впервые я воспользовался RocketReach, когда понял, что принял правильное решение. Поиск электронных писем для контактов превратился в разовый процесс, а не в недельный процесс. Поиск электронных писем для целевого охвата был ручным и отнимал очень много времени. Когда я попробовал RocketReach и нашел бизнес-информацию о ключевых людях за считанные секунды в простом и беспроблемном процессе, я попался на крючок! Инструмент сократил время установления контакта с новыми потенциальными клиентами почти на 90%. Наталья Пашкова — Рейстржики, удачиЗдесь вы найдете особенную личность Наталью Пашкову в Чешской республике.Статистические данные или имена Наталья Пашкова в рейсеJmeno Наталья Пашкова не заперта в ожидании существования сполечности.Jmeno bylo nebo je zapsáno v 1 Existující společnosti a nemá žádný актуальная информация Целкем 2 исторических знака. Имено небыло запсанов в жаднй жиж заниклэ сполечности. Jmeno Наталья Пашкова не заперта в живостенском рейсе. Наталья Пашкова — фирма, обходной рейс *pouze aktuální záznamyПодробности Наталья Пашкова — фирма, обходной рейс, живость:ФИРМЕННЫЙ
Справочная информация о журнале «Наталья Пашкова»Tato stránka obsahuje informace o osobach se jmenem Natalia Pashkova, které jsou uvedeny ve veřejných rejstřících a jsou tedy ze zákona veřejné*. Evidujeme 1 osobu jménem Наталья Пашкова, ктерa působí a působila v 1 společnosti a je zapsana в общий рейс.* Upozornění : Образованы физические и правовые особи в обходных či jiném veřejném rejstříku na stránkách Kurzy.cz je pouze информативны. Cílem naší aplikace je pomoci uživatelům najít rychle co možná nejvíce relayních údajů, nemůžeme však zaručit, že budou vždy správné a uplné, např. прото, же stejná fyzická osoba může bet v obchodním rejstříku zapsana pod různými jmeny či s odlišnou addressou — v takovém případě nemusí aplikace rozpoznat, že jde o tutež osobu. Provozovatel aplikace neručí za aktuálnost, upplnost and bezchybnost zobrazovaných informací and nense zodpovědnost za jejich použití.Pro získání oficiálních informací použijte stránky Justice.cz, registr ARES nebo Czechpoint. Здрое дат: Kurzy.cz показывает более высокие цены на такие услуги, как на проверку данных, на получение данных, а именно: nebo je Kurzy.cz яко zpracovatel osobních údajů získaly на základě smlouvy с jiným správcem (актуальный каталог ŽivéFirmy.cz). Veškeré osobní údaje jsou zveřejňovány v souladu s Nařízením (EU) 2016/679 (GDPR) а законем č.110/2019 Sb., o zpacování sobních údajů, v platném znění. Подробная информация о правовых субъектах, раскрывающих и подтверждающих получение особых сведений о документах Zpracování osobních udajů z veřejných zdrojůSvé žádosti či připomínky týkající se zveřejněných údajů posílejte, prosím, na email [email protected]. Вжледем к тому, же Kurzy.cz Независимые особни одайе од субъекту удажу, эль z veřejných zdrojů, nebudou obvykle schopny identifikovat subject údajů pouze na základě jmena a příjmení fyzické osoby (особенно се стейным jmenem a příjmením budou mít v evidenci více). |
8
4
4-10.8 × 10 9 / мкл
3
1
не выявил признаков КС, что позволяет предположить, что продолжительность КС составляла менее 3 месяцев. На момент поступления больной был иммобилизован в связи с выраженной слабостью; утренний уровень кортизола 1750 нмоль/л, калия 1,75 ммоль/л. Дальнейшие лабораторные исследования подтвердили наличие АКТГ-зависимого эндогенного ХС (табл. (случай 1)). Кроме того, у больного был повышен хромогранин А-4.6 нмоль/л (референтный диапазон <2,0). Было заподозрено СЭА, но на тотальной КТ и МРТ признаков опухоли или пневмонии не было.
Несмотря на это, респираторный статус пациента в течение следующих 4 дней резко ухудшился, прогрессировав до ОРДС, требующего искусственной вентиляции легких.В связи с ухудшением респираторной симптоматики КТ была повторена через 3 дня и показала многоочаговую пневмонию с поражением 80% легочной ткани (рис. ).
В патологоанатомическом заключении не было упоминания об АКТГ-продуцирующей опухоли, что могло быть связано с небольшим размером опухоли или со специфическими инфекционными условиями, что не позволяет провести достаточно тщательное обследование пациентов с COVID-19.
Однако из-за плохой переносимости она отказалась от приема препаратов для устранения гиперкортицизма. Повторные анализы в 2019 году показали 24 чКФК – 1239 нмоль/24 ч; 2750 нмоль/24 ч; LNSC – 14,78 нмоль/л), что свидетельствовало об активном гиперкортицизме. Через три недели после выписки пациента из клиники COVID-19 оценка подтвердила активную БК (таблица).Пациент страдал легкой гипертензией и ожирением. Радиохирургия была отложена из-за COVID-19.
1).
На МРТ признаков поражения гипофиза не выявлено. Пациент имел как минимум 20-летний анамнез СД2, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Большинство из этих негативных факторов риска были представлены в случае 1. В дополнение к этому, тяжелый гиперкортицизм в случае 1 вызвал СПОН, гипергликемию и электролитные нарушения, которые вместе, вероятно, способствовали неблагоприятному исходу. Тем не менее точная причина молниеносного поражения легких в данном случае остается неизвестной.
Таким образом, повреждающие эффекты COVID-19 в этой серии случаев, скорее всего, отличались от ранее описанных признаков гипервоспалительного синдрома.
Работа выполнена при поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (соглашение № 075-15-2020-899).
Новый коронавирус от пациентов с пневмонией в Китае, 2019 г. N Engl J Med (2020). 10.1056/NEJMoa2001017.
Сбарделла, Ф. Шиарра, М. Миннетти, А.М. Исидори, М.А. Веннери, Иммунная система при синдроме Кушинга. Тенденции Эндокринол. Метаб. (2020).10.1016/j.tem.2020.04.004.