08.05.1983

Анатомия ноги человека в картинках: D0 b0 d0 bd d0 b0 d1 82 d0 be d0 bc d0 b8 d1 8f d1 81 d1 82 d0 be d0 bf d1 8b d1 87 d0 b5 d0 bb d0 be d0 b2 d0 b5 d0 ba d0 b0 картинки, стоковые фото D0 b0 d0 bd d0 b0 d1 82 d0 be d0 bc d0 b8 d1 8f d1 81 d1 82 d0 be d0 bf d1 8b d1 87 d0 b5 d0 bb d0 be d0 b2 d0 b5 d0 ba d0 b0

Стопа человека | Анатомия Стопы, строение, функции, картинки на EUROLAB

Стопа устроена и функционирует как упругий подвижный свод. Сводчатое строение стопы отсутствует у всех животных, включая антропоидов, и является характерным признаком для человека, обусловленным прямохождением. Такое строение возникло в связи с новыми функциональными требованиями, предъявленными к человеческой стопе: увеличение нагрузки на стопу при вертикальном положении тела, уменьшение площади опоры в сочетании с экономией строительного материала и крепостью всей постройки.

Комплекс костей стопы, соединенных почти неподвижно при помощи тугих суставов, образует так называемую твердую основу стопы, в состав которой входит 10 костей: os naviculare, ossa cuneiformia mediale, intermedium, laterale, os cuboideum, ossa metatarsalia I, II, III, IV, V. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum — длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными — к основанию плюсневых костей. Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает эту борозду в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. peronei longi.

В общем сводчатом строении стопы выделяют 5 продольных сводов и I поперечный. Продольные своды начинаются из одного пункта пяточной кости и расходятся вперед по выпуклым кверху радиусам, соответствующим 5 лучам стопы. Важную роль в образовании 1-го (медиального) свода играет sustentaculum tali. Самым длинным и самым высоким из продольных сводов является второй. Продольные своды, в передней части соединенные в виде параболы, образуют поперечный свод стопы.

Костные своды держатся формой образующих их костей, мышцами и фасциями, причем мышцы являются активными «затяжками», удерживающими своды. В частности, поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями m. peroneus longus, m. tibialis posterior и поперечной головкой m. adductor hallucis. Продольно расположенные мышцы укорачивают стопу, а косые и поперечные суживают. Такое двусторонее действие мышц-затяжек сохраняет сводчатую форму стопы, которая пружинит и обусловливает эластичность походки. При ослаблении описанного аппарата свод опускается, стопа уплощается и может приобрести неправильное строение, называемое плоской стопой. Однако пассивные факторы (кости и связки) играют в поддержании свода не меньшую, если не большую роль, чем активные (мышцы).

Поперечное плоскостопие или косточка на стопе

Плоскостопие (опущение костного свода), в большей или меньшей степени, беспокоит каждого второго жителя планеты. Поперечное плоскостопие выявляется примерно в 55% случаев деформации стоп, развивается продолжительное время, проявляется после 40 лет. Патологическим изменениям в 4 раза чаще подвержены женские ступни. Сказывается ношение узкой обуви на каблуке, беременность, домашние дела.

Многие люди отклонение от нормы в виде выпирающей косточки на стопе воспринимают как эстетическую проблему, которая мешает выбрать обувь. Если не диагностировать поперечное плоскостопие на начальной стадии, не начать своевременно лечение, по мере развития болезни усиливается усталость и боль, изменяется походка, увеличивается давление на коленные суставы и спину.

Поперечное плоскостопие стопы: общие сведения

Ступня приспосабливается к неровностям на поверхности, гасит удары при движении за счет сводчатого строения и развитых связок. Поперечный свод находится у основания пальцев, отвечает за способность пружинить, отталкиваться от поверхности. Связки обеспечивают упругость, поддерживают сводчатую форму, стабилизируют передний отдел стопы.

Но даже у правильно сформированной ступни есть предел прочности. Интенсивные нагрузки, возрастные изменения приводят к ослаблению связок, свод опускается, стопа уплощается. Поперечное плоскостопие у взрослых развивается медленно. Кости, располагающиеся за фалангами пальцев, расходятся веерообразно. Тяга мышц перераспределяется, большой палец отклоняется в наружном направлении (вальгусная деформация). В области фаланги формируется костно-хрящевой нарост, проще говоря — шишка или косточка. При опущении свода ухудшается амортизация, непогашенная ударная нагрузка распределяется на суставы ступни, голени.

Симптомы

Первые признаки заболевания маловыраженные. При длительной ходьбе беспокоит дискомфорт в пальцах, тяжесть в ногах, незначительные болевые ощущения, отеки. Привычная обувь доставляет неудобства при ношении из-за расширяющейся стопы. По мере сглаживания свода признаки поперечного плоскостопия усиливаются:

Тяжесть в ногах постоянная, не зависит от физической активности.
Ноют мышцы голени, болит ступня, икроножные мышцы.
Быстрая утомляемость ног приводит к снижению работоспособности, хронической усталости.
Походка становится зажатой и угловатой, теряется плавность.
Косточки на стопах ног постоянно раздражаются от давления обуви. В ответ воспаляется околосуставная сумка, защищающая сустав большого пальца от перегрузки.

Деформация стопы проявляется внешними признаками (на фото). Увеличивается размер ноги, широкая ступня не входит в стандартную обувь, каблук быстро изнашивается с внутренней стороны. На пятках, подошве образуются сухие мозоли, натоптыши. Значительно увеличивается угол отклонения большого пальца. Искривляются второй и третий пальцы, фаланги подгибаются (молотообразная деформация).

Если заметили первые симптомы поперечного плоскостопия — не откладывайте лечение. При неправильном распределении веса на ступню запускается патологическая цепь. Появляется боль в коленных суставах и крестцовой области, усиливается давление на межпозвоночные диски. Возрастает риск развития остеохондроза, спинной грыжи, искривления позвоночника.

Почему развивается поперечное плоскостопие?

У 8 из 10 человек костный свод опускается на фоне перегрузки стопы, снижения тонуса мышц. Увеличивается нагрузка на внутреннюю часть, фаланги пальцев, ступня приобретает сплюснутую форму. Основные причины деформации стопы:

Слабость соединительной ткани, генные дефекты.
Ослабление мышц и связок при недостаточной физической активности.
Ношение и поднятие тяжестей, силовой спорт, избыточный вес.
Длительное пребывание на ногах (гиды, продавцы, сварщики, официанты, парикмахеры).
Высокий каблук, узкая и маленькая по размеру обувь.
Травмы лодыжки, разрыв сухожилий и связок на своде.

Стадии плоскостопия

Степень тяжести деформации ступни ортопед определяет по состоянию сводов, объему движений, оттиску подошвы, рентгеновскому снимку. Для объективной оценки назначается компьютерная подометрия (диагностика нагрузки на ступню).

Всего есть четыре степени, которые характеризуются следующим:

Небольшая утомляемость ног, отечность, большой палец не смещен, на боковом суставе заметно покраснение.
Отчетливые боли к концу дня, большой палец отклоняется до 20 градусов.
Угол наклона увеличивается до 30°, ограничивается объем движения, поперечный свод отсутствует. Боль распространяется на колени.
Большой палец отклоняется больше, чем на 40°, может заворачиваться. Отечность не спадает, болят ноги, поясница, голова. С трудом переносится ходьба в обычной обуви.

Как лечить?

Терапию подбирают в зависимости от выраженности патологических изменений. Чем моложе больной и меньше деформация стопы, тем оптимистичнее прогнозы. Вкладыши, массаж, упражнения, физиопроцедуры при I —II степени болезни дают положительные результаты.

Лечение поперечного плоскостопия III — IV степени у взрослых сводится к снятию боли, предупреждению осложнений. Деформацию исправляют хирургическим методом, ношением в реабилитационный период ортопедических стелек и обуви.

Корректирующая терапия

Ортопедическая обувь плотно фиксирует заднюю и среднюю часть стопы, жестким задником. Свод стопы поддерживают стельки-супинаторы, которые равномерно распределяют вес и предотвращает дальнейшую деформацию, способствуют исправлению формы ступни, улучшают осанку, стабилизируют кровообращение, снижают износ суставов.

Ортопедические стельки для взрослых поддерживают свод, защищают деформированные участки, снимают или предупреждают боль, смягчают удар на пятку. При физиологически верной постановке стопы не перегружается опорно-двигательная система, заболевание не переходит в тяжелую стадию.

Эффект от ношения стелек:

Восстанавливается функция амортизации.
Укрепляются мышцы подошвы, голени.
Исчезает чувство усталости, тяжести в ногах.
На подушечках не образуются сухие мозоли.

Ноги насекомых | справочник Пестициды.ru

У насекомых три пары ног, которые могут иметь как одинаковое, так и отличающееся строение, обладать идентичной или разной специализацией.^[3]

Строение ног

Ноги насекомых разделены на членики – сегменты, подвижно соединяющиеся между собой. Каждая нога сочленена с телом в тазиковой впадине, расположенной на нижней поверхности тела. От тазиковой впадины по порядку идут тазик, затем вертлуг, бедро, голень и лапка. Первые два членика «отвечают» за подвижность ноги относительно тела, остальные – за перемещение насекомого по поверхности. Место соединения бедра и голени – как и в организме высших животных – называется коленом, или коленным сочленением.^[3]

Строение ног насекомых

1 — Тазик; 2 — Вертлуг; 3 — Бедро; 4 — Голень; 5 — Лапка

Использованы фото:^[5]^[12]

В большинстве случаев каждый членик ноги состоит из одной части, однако иногда вертлуг разделяется на два сегмента. Голень может иметь шипы и шпоры, а, например, у жужелиц на ней располагается специальная узкая вырезка, при помощи которой они чистят свои усы.^[1]

Членики ноги от основания к концу обычно уменьшаются в толщине, а лапка имеет небольшое расширение за счет коготков, которыми насекомое цепляется за основу при передвижении по рельефной почве, коре деревьев и т.д. Кроме коготков, удерживаться на «сложных» поверхностях насекомым помогает присоска.

Самым длинным члеником ноги обычно является бедро, дальше, в порядке убывания, стоит голень, затем лапка, тазик и вертлуг. Такое соотношение размеров встречается чаще всего, однако оно не является абсолютным правилом. Есть немало видов, у которых конечности выглядят совершенно не так.^[3]

Все насекомые ведут разный образ жизни. Кто-то должен иметь возможность карабкаться по гладким стеблям, кому-то приходится плавать в воде, а иные являются хищниками и им следует иметь соответствующие «приспособления» для охоты. В зависимости от этого, строение ног может сильно отличаться. Их разделяют на специализации, или типы.

Ноги у гусеницы

Грудные и брюшные ноги у гусеницы бражника: 1 — грудные ноги, 2 — брюшные ноги.

Использованы фото:^[14]

Типы ног у личинок

Ноги личинок (гусениц) сильно отличаются от конечностей взрослых. В них отсутствует деление на членики и другие особенности анатомии. Личинки имеют короткие, обычно мягкие, многочисленные ножки, которые оканчиваются широкой или узкой присоской. Различают грудные и брюшные ноги, как, например, у гусеницы бражника (фото).^[2]

Бегательные ноги

Н – бегательные ноги

Использовано изображение:^[9]

Типы ног у взрослых насекомых

Бегательные

Такие конечности можно обнаружить у тех, кто вынужден быстро перемещаться за живой добычей. Например, у пахучего красотела (фото) – длинные тонкие ноги, которые позволяют ему проявлять большую проворность.^[4]

Копательные ноги

Н – копательные ноги

Использовано изображение:^[13]

Копательные

Встречаются у насекомых, живущих в норах или являющихся вредителями корневой системы растений. Широко известный пример – Обыкновенная медведка (фото), первая пара ног которой преобразована в короткие утолщенные конечности, снабженные мощными мускулами и оканчивающиеся закругленной уплощенной лапкой с зазубринами. Благодаря этому ей удается разбивать плотные комки почвы и копать в ней ходы.^[4]

Плавательные ноги

Н – плавательные ноги

Использовано изображение:^[6]

Плавательные

Этот тип ног – относительная редкость, потому что подобные видоизмененные конечности в форме «весел» необходимы только тем немногочисленным насекомым, что обитают в воде. Например, если посмотреть на водяного клопа (фото), можно увидеть, что у него они отличаются уплощенной, обтекаемой формой без зазубрин и утолщений. Это помогает гораздо быстрее двигаться в воде, но, если жук случайно попадет на сушу (что возможно, как минимум, потому, что все насекомые дышат атмосферным воздухом), такие конечности при передвижении будут даже мешать.^[1]

Прыгательные ноги

Н – прыгательные ноги

Использовано изображение:^[10]

Прыгательные

Четырехчлениковые задние ноги большого зеленого кузнечика (фото), и других представителей Кузнечиковых отличаются большой длиной бедер и голеней, а также их особым соединением («назад коленом»), что позволяет им перемещаться на расстояния, в десятки раз превышающие размер их тела. ^[1]

Хватательные ноги

Н – хватательные ноги

Использовано изображение:^[7]

Хватательные

Переднюю пару хватательных ног можно увидеть у богомола (фото), который при их помощи «выясняет отношения» с сородичами или охотится на мелких и средних насекомых, причем не только вредителей, но и полезных, например, пчел.^[4]

Ходильные ноги

Н – ходильные ноги

Использовано изображение:^[8]

Ходильные

По строению они не особенно сильно отличаются от бегательных, но обычно имеют меньшую длину и меньшую разницу в размере между соседними члениками. Ходильные ноги встречаются у многих Жуков, например, долгоносиков или листогрызов (фото).^[4]

Собирательные ноги

Н – собирательные ноги

Использовано изображение:^[11]

Собирательные

На голени и лапке задних ног медоносной пчелы (фото), находится специальное приспособление – корзиночка для сбора пыльцы.^[4]

Близкие статьи

Ссылки

Заглавная статья: Внешнее строение насекомых

Статья составлена с использованием следующих материалов:

Литературные источники:

Воронцов А. И. Лесная энтомология — М. , изд. Высшая школа, 1982 г. — 384 с.

Мамаев Б. М., Медведев Л. Н. Определитель насекомых европейской части СССР. — М., Просвещение, 1976 г. — 304 с.

Тыщенко В. П. Основы физиологии насекомых — Л., изд. ЛГУ, том 1, 1976 г. — 363 с.

Щеголев В. Н. Сельскохозяйственная энтомология — М., 1980 г. — 450 с.

Изображения (переработаны):

Бей-Биенко Г.Я. Общая энтомология. М.: Высшая школа 1966г. — 496 с. Иллюстрации из книги. ©

6.7.8.9.10.11.12.13.14. Свернуть Список всех источников

Тело женщины: как работают эрогенные зоны — Отношения

Шея, грудь, уши — такие женские эрогенные зоны чаще всего удостаиваются внимания мужчин. Но это лишь часть карты удовольствий, дорисовав которую можно достичь настоящего экстаза от близости. Сексологи рассказали, какие точки на теле работают как секретные кнопки, как разбудить спящие эрогенные зоны и доставить любимой максимум блаженства.

Эрогенными зонами называются участки тела и слизистых оболочек, раздражение которых вызывает сексуальное возбуждение и оргазм. Они делятся на генитальные и экстрагенитальные. Если первые достаточно очевидны, то вторые часто индивидуальны и могут менять дислокацию с течением времени. При этом у женщины экстрагенитальные зоны нередко более значимы, чем у мужчин, поскольку в них расположено наибольшее количество нервных окончаний и чувствительных рецепторов. И без «задействования» таких участков девушка часто не может получить полноценное удовольствие от близости, как бы эмоционально она не реагировала на мужчину.

Как формируются эрогенные зоны

Эрогенные зоны взрослого человека — результат длительного сексуального развития, начиная с рождения. По 3игмунду Фрейду, у новорожденного вся поверхность тела является одной сплошной эрогенной зоной. В дальнейшем детская сексуальность проходит фазы, в ходе которых формируются различные локальные зоны.

Помимо основных зон, у каждого человека может возникнуть «якорная» зона стимуляции, связанная с конкретным действием конкретного партнера, говорит основатель Центра сексуального воспитания DaLi Дарья Вебер.

«Например, ты очень любила мужчину, который каждый раз перед сексом гладил твой живот. Мозг фиксирует данное действие в долговременной памяти и создает ассоциацию, которая вызывает рефлекс в будущем. Позже другой мужчина погладит тебя по животу и… ты возбудишься. Таким образом, твоей эрогенной зоной будет живот, так как его «заякорили»», — поясняет собеседница.

Сколько бывает эрогенных зон

Есть усредненная базовая «карта» размещения экстрагенитальных эрогенных зон на теле женщины — поскольку локации особо чувствительных участков связаны с строением и особенностями работы нервной системы. Специалисты советуют в начале близких отношений «проверять» именно эти места.

Количество и степень чувствительности зон могут быть связаны с тремя факторами: физиологией, психологией и техникой. Особенностями физиологии девушки, например, может быть толщина кожного покрова, работа и «реактивность» центральной нервной системы, отметила сексолог Мира Лисовская.

Психологических причин может быть много — от строгого воспитания и критики мастурбации родителями до сексуального насилия. Нежелание или неумение мужчины доставить женщине приятные ощущения, неспособность чувствовать себя тоже влияют на то, как будет откликаться ласки женское тело.

Чувствительность эрогенных зон может серьезно меняться с возрастом и опытом и колебаться в течение одного месяца — в зависимости от дня менструального цикла. Во время овуляции девушки, как правило, отмечают повышенное сексуальное желание и особую чувствительность по время стимуляции эрогенных зон. А когда цикл заканчивается, реакция на такую же ласку становится противоположной.

«Эрогенные зоны могут пропадать, могут менять свое положение. Если рассмотреть грудь, то во время и после кормления у большинства женщин она теряет чувствительность. Это может быть связано с ощущениями, когда малыш укусил сосок, вызвав дискомфорт для женщины, или же изменение формы груди, что вызвало непринятие и даже отвержение этой части тела», — приводит примеры Лисовская.

Активные и заснувшие

Среди основных эрогенных зон, которые чаще всего активны у дам: соски, шея, внутренняя поверхность бедра. Нежные прикосновения к ним приводят девушек к истомному трепету и вызывают желание все больше и больше отдаваться этим ощущениям.

Но, по словам экспертов, большинство эрогенных зон находятся «в спячке». Нервные окончания не дают должного импульса и эффект от их стимуляции «вялый», не приносящий удовольствия. Например, явный признак спящей зоны — ощущение щекотки или даже дискомфорта, несколько неприятного чувства от прикосновения.

К спящим зонам, по словам Вебер, можно отнести мочки уха, заушную зону и стопы, которые при определенном массаже ног могут усилить либидо партнера, восстановить силы или наоборот расслабить и возбудить. Еще ореол сосков. «Некоторые мужчины ласкают только сосок, забывая, что ореол тоже очень чувствительный», — добавляет собеседница.

Специалисты сошлись во мнении, что не каждая женщина знает свои эрогенные зоны и сможет честно сказать партнеру, что ей нравятся ласки в том или ином месте. «Чтобы понять, верно ли выбрана стимуляция, необходимо смотреть за реакцией партнерши. Она отличается и индивидуальна у каждой женщины: покраснение кожи, учащенное дыхание, лёгкое подрагивание…», — советует Лисовская.

Как найти эрогенные зоны

Эксперты порекомендовали простое упражнение для пары, которое легко поможет «продиагностировать» наиболее чувствительные участки тела.

Как выбрать презерватив: размер и материал

Женщина ложится на спину и закрывает глаза, а партнер прикасается к ее телу разными способами: рукой, языком, любой другой частью тела или даже каким-то предметом. Она слушает свои ощущения, стараясь полностью в них погружаться, и одновременно давая знать, что именно ей более приятно, а что нет. Женщина учится ощущать тело, а мужчина изучает ее путем прикосновений и наблюдений за реакциями.

Примерно через пять минут женщина может повернуться на живот, а мужчина продолжить «исследования». Затем партнеры меняются местами и ролями. Каждый бывает активным и пассивным по десять минут. Особенно пытливые по итогу могут нарисовать свои карты эрогенных зон, и уточнять, дополнять их при повторениях.

Будова ноги нижче коліна: картинки кісток і м’язів гомілки у людини

Ноги – унікальна структура, завдяки якій HomoSapiens стало таким, яким є зараз. Саме перетворення ходьби стало головною рисою перетину кордону людиноподібної істоти в повноцінного Homo. Нам більше не доводиться ходити з допомогою ніг і рук.

Останні краще використовувати більш підходящих цілях. Завдяки прямоходіння у людей з’явилася можливість дивитися вище, швидше бігати і ходити, битися і тікати, грати у футбол і танцювати. З допомогою ніг люди відкривали нові землі і ступили на поверхню Місяця.

З переходом на пряму форму ходьби ноги людини стали з часом сильніше. М’язи розвивалися, і з їх допомогою людина може стрибнути на 9 метрів в довжину. Деякі умільці навіть грають на музичних інструментах з допомогою нижніх кінцівок.

Але це все неспроста. Паралельно розвитку естетичного призначення ніг, розвивалася і естетика їх будови. З кожним десятком тисяч років ноги ставали все більш складною структурою. Так як же влаштований цей масивний біомеханізм руху?

Для більш глибокого розуміння будови ноги нижче коліна необхідно знати про загальний план будови нижньої кінцівки в цілому

Нога, як кінцівка, має довгасте утворення, що складаються з кісток, зв’язок і м’язів. Наріжним каменем є кістки, які з’єднані між собою суглобами і зв’язками. Кожне з зчленувань ноги виконує свою певну функцію, яка забезпечує вільний рух ноги.

Будова ноги нижче коліна:

Надколінник (надколінна чашечка) – має вигляд сплюсненого будівлі у формі овалу.

Кістки коліна:

Велика гомілкова. Вона розташована медіально (тобто ближче до тулуба).
Великогомілкова кістка має, як і інші трубчасті кістки, тіло та два кінці (епіфізи) і включає в себе наступні компоненти:

Два виростки: медіальний і латеральний;
З’єднання з виростків з верхньої кісткою – кісткою стегна;
Бічна западина великогомілкової кістки;
Горбистість;

Мала гомілкова. Знаходиться в латеральному положенні (ближче до осі центру тулуба). Малогомілкова кістка тонше свого візаві. Її проксимальний потовщений наросток утворює головку малої гомілкової кістки.
А на суглобовий її частини виділяють суглобову поверхню головки для зчленування з великою гомілковою кісткою. Тіло кістки має тригранну форму.
Дистальний наросток малогомілкової кістки утворює бічну кісточку, на бічній поверхні якої розміщується суглобова поверхню бічної кісточки для зчленування з передплесновими кістками.

Які функції колінного і гомілковостопного суглоба?

Для того щоб визначити функцію всякого будови, необхідно розібратися у структурі самого будови.

Колінний суглоб – це складний, складається з двох відростків, комплексний двовісний (лобова і вертикальна осі) механізм.

У його склад входять наступні суглобові поверхні:

Відростки і надколінна поверхня стегнової кістки;
Верхня суглобова поверхня великої гомілкової кістки;
Суглобова поверхня надколінка;
Бічний та присередній меніск.

Звідси і випливають такі функції суглоба:

Навколо лобової осі – можливість згинання (зменшення кута суглоба) гомілки до 120 градусів і розгинання (повернення кінцівки до анатомічного положення) до 180.
При зігнутою гомілки під кутом 85 градусів – її обертання навколо вертикальної осі – до середини до 10 градусів і назовні до 40 градусів.

Гомілковостопний суглоб: з’єднання кісток гомілки між собою

Верхні кінці великогомілкової кістки та малогомілкової утворюють плоский і мало рухомий суглоб.

Тіла кісток з’єднані за допомогою спеціальної освіти – синдесмозу – міжкісткової мембрани. Нижні кінці – за допомогою зв’язок.

Гомілковостопний суглоб утворюється нижніми кінцями малої і великої берцовыми кістками, суглобові поверхні яких, як вилка, охоплюють таранну кістку.

За будовою цей суглоб складний, за формою – блоковидного, по функції – одновісному. Це зчленування передбачає згинання і розгинання стопи навколо лобової (фронтальної) осі.

У людини колінний суглоб – найбільш складний, так як має безліч додаткових компонентів. Анатоми пояснюють чому. Колінний утворюється самими довгими кістками в організмі людини, отже, мають найбільший розмах і руху, що веде до високої навантаженні суглоба.

Кістки гомілки утримуються між собою завдяки готівковим між ними волокнистих зв’язок. Одна з таких функцій зв’язкового апарату – захист від перенапруги.

В анатомії зв’язки гомілки поділяються на 3 підгрупи:

Перша група:

Зв’язка, що знаходиться безпосередньо між кістками. Вона натягнута по всій довжині кісток;

Поперечна зв’язка. Являє собою маленький елемент, що складається з волокон. Забезпечує функцію фіксації кісток стопи від внутрішнього повороту;

Передня зв’язка малої гомілкової кістки. Забезпечує гальмівну функцію стопи від значного зовнішнього повороту;

Зв’язка, що знаходиться ззаду і знизу кісток. Не дозволяє стопі повертати всередину.

Крім зазначених вище функцій, зв’язки також гарантують стабільну фіксацію тонкої малогомілкової кістки до своєї масивної сусідці

Друга група волокон включає бічні зв’язки гомілки.

Зв’язка, що з’єднує таранну та малогомілкову кістку. Знаходиться спереду;

Те ж з’єднання, але вже позаду кісток;

З’єднання п’яткової кістки та малогомілкової;

Таку групу зв’язок можна об’єднують загальною назвою «дельтовидні зв’язки».

Третя група зв’язок:

Човноподібна-большеберцовое з’єднання;

П’ятково-великогомілкова зв’язка;

Передня большеберцово-таранна;

Така ж, тільки задня.

М’язи гомілки

М’язи гомілки поділяють на 3 групи:

Передня група:

М’яз передня великої гомілкової кістки. Основна її функція полягає в розгинанні стопи. Цей мускул досить вузький і довгий, розташований поверхнево;
М’яз, разгибающая пальці. В її завдання входить розгинання II-Vпальцев. Крім того, вона так само розгинає стопу;
Мускул, що розгинає великий палець стопи і саму стопу, в тому числі.

Бічна група:

Довга м’яз малогомілкової кістки. Її завдання – відведення стопи. Розташовується на латеральній поверхні;
Коротка м’яз тієї ж кістки. Згинає стопу. Знаходиться зовні, але покривається зверху довгої малогомілкової м’язом.

Задня група м’язів, зовнішній шар:

Камбаловидный мускул. Знаходиться під триголовий м’яз;
Підошовний м’яз. Основне завдання – натяг капсули суглоба гомілки при обертанні і згинанні гомілки.
Трицепс гомілки. Він згинає, голенную частина нижньої кінцівки в колінному суглобі. Крім цього, мускул обертає і згинає стопу назовні;
Глибокий шар задньої групи м’язів:
- - Підколінна м’яз. Вона обертає і відтягує капсулу колінного зчленування;
  - Довгий м’яз, що згинає пальці. Відповідає за II палець, також піднімає медіальний край стопи;
  - М’яз-згинач великого пальця. Її назва говорить за саму функцію м’яза.

Гомілка, як структура, що має безліч різних м’язів. Це означає, що вона має багате кровопостачання.

Кров надходить від численних гілок, що відходять від артерії стегна, яка, у свою чергу, переходить у підколінну артерію, поділяється на гілки передньої та задньої великогомілкової артерії.

Передня частина гомілки забезпечується передній артерією. Тоді як задня, відповідно, задній.

Передня великогомілкова артерія проходить під підколінної ямкою на передню поверхню нижньої частини ноги і входить в простір між великої і малої гомілкової кісткою.

Потім посудину переходь на задню частину стопи, і називається вже інакше: тильна артерія стопи. В цьому місці, як один з варіантів, лікар перевіряє якісні характеристики пульсу (наповнення, ритмічність і висота).

М’язи ноги найбільші в організмі людини. Це означає, що чим більше в обсязі м’яз, тим в більшій нерві вона потребує. Патологоанатоми, наприклад, порівнюють стегновий нерв з мізинцем дівчини.

Іннервація нижньої гомілки забезпечується крижовим нервовим сплетінням і яке має безліч зв’язків з поперековим скупченням нервових рухових корінців. В купі всього цього утворюється попереково-крижовий стовбур.

Нерви, як складові величезною ланцюга, йдуть з одного до іншого. Від крижового сплетення відгалужується задній стегновий шкірний нерв.

В подальшому, він переходить у сідничний нерв, який, у свою чергу, в великогомілкову гілку. Своїми відростками нерв чіпляється у всі м’язи гомілки, а закінчується він боковим і медіальним нервом підошви.

Часті патології гомілки

Деформуючий артроз (остеоартроз). Під таким терміном розуміють тривалий і дистрофічне (порушення структури харчування) захворювання суглоба. В першу чергу руйнується суглобовий хрящ, потім включається в процес епіфізи кісток, що входять в зчленування.

Всяка причина, механічно повреждающая хрящ може дати старт хворобливого течією. Важка праця і професійний спорт – основні причини виникнення хвороби суглоба

Суглобовий хрящ досить ніжна структура: вона надчутлива до харчування. Будь-які порушення постачання хряща ведуть до його деформації («сухий суглоб»). У подальшому зміни в структурі хряща призводять до послаблення його стійкості навіть до повсякденного навантаженні.

Все це веде до його руйнування. Організм реагує на це патологічним розростанням кісткової речовини (остеофіти), що в наступному призводить до подразнення суглобової оболонки, запальним процесам і клінічних наслідків. З перебігом хвороби остеофітів стає настільки багато, що суглобова щілина на рентгенологічному дослідженні просто зникає.

Артрити – поступово прогресуюче захворювання, яке супроводжується частими колючими болями, запаленням і значним дискомфортом при русі. Причини хвороби так і не вивчені.

Протягом захворювання переважають аутоімунні порушення, що проявляється у вигляді надмірного синтезу ревматоїдного фактора. Це веде до запалення синовіальної оболонки суглоба з подальшим розростанням грануляційної тканини, руйнує хрящ і сусідні відділи кісток.

Хвороба супроводжується такими проявами:

Біль в суглобі;
Набряки;
Припухлості;
Підвищена температура тіла;
Труднощі в русі суглоба.

Розрив ахіллового сухожилля. Всі знають про Ахілла і його сухожиллі, яке було єдиним слабким місцем.

В наш час – це слабке місце професійного спортсмена.

Всяке пошкодження, будь то розтягнення або розрив, може змусити футболіста, бігуна або баскетболіста покинути його професію і назавжди про неї забути.

Але як би там не було, це сухожилля – найміцніше і товсте сухожилля в тілі людини.

Розрив його відбувається тоді, коли навантаження на волокно не відповідає можливостям його амортизації. У людей не спортсменів травма зв’язки припадає на осіб 35-45 років. Розрив відбувається при різкій несподіваною навантаженні, при ударі або різкому згинанні стопи.

Симптоми пошкодження сухожилок:

Гостра, нестерпна біль;
Набряклість;
Згинання стопи стає скрутним або неможливим.

Часті травми коліна:

Розтягнення і розриви передньої хрестоподібної зв’язки. Страждають, як правило, спортсмени;
Пошкодження внутрішньої бокової зв’язки. Також зустрічаються у представників спортивних професій;
Травми суглобового хряща та меніска;
Травми задньої хрестоподібної зв’язки. Виникає в основному при посиленому русі гомілки дозаду.
І, звичайно ж, переломи та тріщини кісток.

Таким чином, стало ясно, що коліно, гомілка і стопа – масивні, міцні і стійкі структури, але в той же час деколи дуже ніжні і чутливі. Як же запобігти пошкодження?

В першу чергу: проста гімнастика та легка фізкультура. Такі заняття скріплюють зв’язковий апарат, роблять зв’язки сильними і стійкими до пошкоджень.
Ситуативна профілактика:
- Не варто носити непосильні тяжкості;
- Використовуйте ремені безпеки;
- Перед заняттям спорту разогрейтесь, проведіть розминку;
Носіть взуття по розмірам;
Дівчатам і жінкам: високий каблук, звичайно, добре, але занадто високий і часто – погано.

Изображение, функция, условия и многое другое

Источник изображения

Голеностопный сустав представляет собой крупный сустав, состоящий из трех костей:

Большеберцовая кость (голень)
Более тонкая кость, идущая рядом с большеберцовой костью (малоберцовая кость)
Кость стопы, расположенная над пяточной костью (талус) )

Костные бугорки (или выступы), видимые и ощущаемые на лодыжке, имеют собственные названия:

Медиальная лодыжка, ощущаемая на внутренней стороне лодыжки, является частью основания большеберцовой кости
Задняя лодыжка, ощущаемая на задняя часть лодыжки также является частью основания большеберцовой кости
Латеральная лодыжка, прощупываемая на внешней стороне лодыжки, является нижним концом малоберцовой кости

Голеностопный сустав обеспечивает движение стопы вверх-вниз. Подтаранный сустав расположен ниже голеностопного сустава и позволяет стопе двигаться из стороны в сторону. Настоящие голеностопный и подтаранный суставы окружают многочисленные связки (состоящие из прочной подвижной ткани), соединяющие кости голени друг с другом и с костями стопы.

Заболевания голеностопного сустава

Растяжение связок голеностопного сустава: Повреждение одной из связок голеностопного сустава, обычно в результате случайного поворота стопы. Реабилитация может предотвратить превращение боли и отека в долгосрочную проблему.
Высокое растяжение связок голеностопного сустава: повреждена связка, соединяющая две кости голени (большеберцовую и малоберцовую), называемая синдесмотической связкой. Высокое растяжение связок голеностопного сустава вызывает боль и отек, как и истинное растяжение связок голеностопного сустава, но заживление может занять больше времени.
Перелом лодыжки: перелом любой из трех костей лодыжки. Чаще всего ломаются кости голени (голени или малоберцовой кости).
Артрит голеностопного сустава. Хотя остеоартрит, наиболее распространенная форма артрита, встречается нечасто, он может поражать голеностопный сустав.
Ревматоидный артрит: аутоиммунная форма артрита, при которой организм поражает ткани суставов, вызывая воспаление, боль и отек. Ревматоидным артритом может быть поражен любой сустав, включая голеностопный.
Подагра: форма артрита, при которой кристаллы периодически откладываются в суставах, вызывая сильную боль и отек. Голеностопный сустав иногда может поражаться подагрой.
Псориатический артрит: Эта форма артрита, вызывающая отек и боль, связана с псориазом.Многие суставы, в том числе голеностопный, могут быть поражены псориазом.
Септический артрит: Вызванная бактериальными инфекциями, которые могут возникнуть в лодыжке, эта форма артрита развивается быстро, вызывая сильную боль, отек, лихорадку и затруднение движений в лодыжке.

анатомия, травма, визуализация и лечение

J Can Chiropr Assoc. 2007 г., июль-сентябрь; 51(3): 158–165.

Язык: английский | Французский

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Подошвенную мышцу часто не принимают во внимание как маленькую рудиментарную мышцу, однако повреждение этой структуры действительно должно быть включено в дифференцированное рассмотрение болезненной голени.Травма подошвенной мышцы сама по себе или в сочетании с сопутствующими травмами колена может представлять диагностическую проблему для мануального врача. В этом обзоре обсуждается диагностика, визуализация и основанное на доказательствах лечение этой крошечной, но важной мышцы нижней конечности.

Ключевые слова: подошвенная мышца, диагностика

Резюме

Подошвенная мышца является атрофией и присутствует в виде рудиментарной формы, или идее благословение на сетте структура doit en fait être incluse dans les considérations .La blessure du Muscle Plantaire isolée ou associée à des blessures simultanées du genou peut présenter un défi diagnostique pour le thérapeute. Cette étude présente la gestion, fundée sur le Diagnostic, l’imagerie et les preuves de ce Muscle, petit mais Important, du membre inférieur.

Mots-clés : подошвенная мышца, диагностическая

Введение

Подошвенная мышца представляет собой небольшую мышцу, которая проходит вдоль задней поверхности голени как часть задне-поверхностного отдела голени.Подошвенная мышца, которую часто считают рудиментарной вспомогательной мышцей, отсутствует только на 7–20% конечностей. ¹ Хотя травмы этой структуры были источником противоречия ³ ^, ⁴ ^, ^{5 ^{, ^, ⁶} ⁶ ^, ⁷ Патология мышц подразделения и сухожилия важная дифференциальная диагностика боли, возникающей в проксимально-задней части голени.}

Целью данной статьи является описание анатомии, травм, диагностической визуализации и лечения подошвенной мышцы.Кроме того, он предназначен для того, чтобы подчеркнуть важность включения травмы этой структуры в качестве разумного дифференциального диагноза боли в проксимальной задней части ноги.

Анатомия

Подошвенная мышца состоит из небольшого тонкого мышечного брюшка и длинного тонкого сухожилия, которое является частью задне-поверхностного отдела голени. () Вместе с икроножной и камбаловидной мышцами они вместе называются трехглавой мышцей голени. Мышца начинается от латеральной надмыщелковой линии бедренной кости чуть выше и медиальнее латеральной головки икроножной мышцы, а также от косой подколенной связки в задней части колена.⁸ ^, ⁹ Мышцы имеют длину от 7 до 13 см и сильно различаются по размеру и форме, если они присутствуют. ² От места своего начала мышца проходит дистально в нижнем и медиальном направлениях через подколенную ямку. На уровне проксимальной трети голени мышечное брюшко расположено между подколенной мышцей спереди и латеральной головкой икроножной мышцы сзади. Мышечно-сухожильное соединение происходит примерно на уровне отхождения камбаловидной мышцы от голени в проксимальном отделе голени. ⁹ Длинное тонкое сухожилие образует часть медиальной границы мышечного брюшка, поскольку оно проходит между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей в средней части голени. ¹⁰ При вскрытии трупа это длинное тонкое сухожилие легко принять за нерв, поэтому некоторые называют его «нервом первокурсника». ² Продолжается книзу вдоль медиальной стороны ахиллова сухожилия, сопровождая его место прикрепления к пяточной кости.Анатомические исследования показали, что прикрепление пяточной кости также может происходить независимо от ахиллова сухожилия. Это представляет интерес, поскольку подошвенное сухожилие часто остается интактным при разрыве ахиллова сухожилия. ⁸ Нервная иннервация общая для всех трех мышц группы трехглавой мышцы голени и обеспечивается большеберцовым нервом (S1, S2).

Расположение подошвенной мышцы в подколенной ямке: а) демонстрирует подошвенную мышцу (P) глубоко до латеральной головки икроножной мышцы b) демонстрирует подошвенную мышцу (P) с удаленной икроножной мышцей. (Опубликовано с разрешения Primal Pictures © 2004)

С точки зрения функции, подошвенная мышца действует вместе с икроножной, но не играет существенной роли ни в качестве сгибателя колена, ни в качестве подошвенного сгибателя лодыжки. Он считается органом проприоцептивной функции для более крупных и мощных подошвенных сгибателей, поскольку он содержит высокую плотность мышечных веретен. ²

Пальпация мышечного брюшка возможна в подколенной ямке, а также по медиальной стороне общего сухожилия группы трехглавой мышцы голени.Когда пациент лежит на животе, а нога согнута примерно на 90 градусов, дистальная рука практикующего врача прикрывает пятку, а предплечье прикладывается к подошвенной части стопы, обеспечивая одновременное сопротивление подошвенному сгибанию стопы и сгибанию колена. Мышца пальпируется в подколенной ямке, медиально и выше латеральной головки икроножной мышцы. Сухожильная часть ахиллова сухожилия может быть пропальпирована вдоль медиальной части ахиллова сухожилия до места его прикрепления к пяточной кости. ¹¹ ()

а) Техника пальпации подошвенной мышцы. Когда пациент лежит на животе, а нога согнута примерно на 90 градусов, ваша дистальная часть руки закрывает пятку, а предплечье упирается в подошвенную поверхность стопы, обеспечивая одновременное сопротивление подошвенному сгибанию стопы и сгибанию колена. б) Крупный план подошвенной мышцы.

Травма

Несмотря на небольшой размер, травмы подошвенной мышцы и сухожилия, получившие название «теннисная нога», вызвали споры в литературе.³ ^, ⁴ ^, ⁵ ^, ⁶ ^, ⁷ Теннисная нога является относительно распространенным клиническим состоянием. ⁸ В прошлом описывалось, что это вызвано различными причинами, включая разрывы подошвенной мышцы, разрывы медиальной головки икроножной мышцы, разрывы камбаловидной мышцы или их комбинацию. Травма чаще всего возникает во время бега или прыжков и обычно возникает в результате эксцентрической нагрузки на лодыжку с коленом в вытянутом положении. Несмотря на то, что травма является результатом непрямого механизма, субъективно пациент может описать прямую травму области голени — часто спортсмен чувствует, как будто его ударили по голени каким-либо предметом, например, мячом или предметом. ¹² В зависимости от степени тяжести может ощущаться болезненность икр, которая может заставить спортсмена прекратить игру или просто ощущаться на протяжении оставшейся части упражнения. Эта боль обычно становится более сильной после отдыха или на следующий день.¹³ Боль может сопровождаться отеком, который может распространяться на лодыжку и стопу. Любая попытка активного или пассивного тыльного сгибания и сопротивление подошвенному сгибанию вызывают сильную боль. ¹² ^, ¹³

Этиология «теннисной ноги» и существование изолированного разрыва подошвенной мышцы в качестве причины обсуждаются с тех пор, как Пауэлл впервые описал это клиническое состояние в 1883 году. ¹⁴ Арнер и Линдхольм ¹⁵ возобновили дебаты в 1958 г. , за ними последовали Миллер ⁵ в 1977 г., а также Северанс и Бассет ⁶ в 1982 г. Все они пришли к выводу, что изолированный разрыв подошвенной мышцы не был причиной этого клинического заболевания. состояние.На самом деле Миллер ⁵ описал эту этиологию как «интеллектуальный обман».

В настоящее время с помощью МРТ, сонографии и хирургического исследования установлено, что повреждения этой мышцы на самом деле могут возникать изолированно, ¹⁷, а также в сочетании с разрывами икроножной, камбаловидной и передней крестообразной связки. ⁹ Allard et al. впервые продемонстрировали разрывы подошвенных мышц у двух пациентов.¹⁶ Один был продемонстрирован на МРТ, а другой на диагностическом УЗИ. Позже Хелмс и др. исследовали МРТ-изображения пятнадцати пациентов со спортивными травмами голени. ⁹ Подошвенная мышца и сухожилие, а также окружающие структуры были ретроспективно исследованы на наличие аномалий. У всех пятнадцати пациентов имелись признаки разрыва или растяжения подошвенной мышцы. Ассоциированный разрыв передней крестообразной связки (ПКС) был обнаружен у 10 из 15 пациентов.Пять повреждений были изолированными или сочетались с частичными разрывами икроножной или подколенной мышц.

Первый хирургически подтвержденный изолированный разрыв подошвенной мышцы был задокументирован Hamilton et. al в 1997 году. ¹⁷ Они сообщили о случае 40-летней женщины, которая была замечена в отделении неотложной помощи с 7-дневной историей болей и отека в области голени после того, как она сошла с бордюра и почувствовала «хлопок». ». После обнаружения на МРТ веретенообразного образования размером 5×2 см в наибольшем поперечном размере, расположенного между медиальной головкой икроножной и камбаловидной мышцами, в плановом порядке выполнена эксцизионная биопсия, опасаясь наличия подлежащего новообразования.Серо-белая, хорошо очерченная масса, позже показанная как доброкачественная рассасывающаяся гематома, была обнаружена вместе с полным разрывом подошвенной мышцы в месте ее мышечно-сухожильного соединения. Сопутствующего повреждения икроножной или камбаловидной мышцы снова обнаружено не было, что свидетельствует о возможности изолированного разрыва подошвенной мышцы, вызывающего это клиническое состояние.

Дельгадо и др. в 2002 году ретроспективно проанализировали сонографические данные 141 пациента, направленного с клиническим диагнозом «теннисная нога». ⁸ Находки включали разрыв медиальной головки икроножной мышцы у 66.7% образца, скопление жидкости между апоневрозами медиальной икроножной и камбаловидной мышц без разрыва мышцы в 21,3%, подошвенный разрыв сухожилия подошвенной мышцы в 1,4% и частичный разрыв камбаловидной мышцы в 0,7%. Эти данные свидетельствуют о том, что этиология «теннисной ноги» может быть вызвана повреждением различных тканей по отдельности или в сочетании.

Таким образом, в литературе показано, что повреждение подошвенной мышцы либо само по себе, либо в сочетании с повреждением икроножной или камбаловидной мышцы может представлять собой причину клинического состояния, известного как теннисная нога. Эта этиология, однако, не так распространена, как повреждение икроножной мышцы, которое очень восприимчиво из-за своего поверхностного расположения, преобладания волокон типа II, эксцентрической активности мышц и распространения на два сустава. ¹⁸

Выводы, связанные с тромбозом глубоких вен голени, могут быть ошибочно приняты за признаки теннисной ноги, и поэтому их следует учитывать при дифференциальной диагностике клинических проявлений, указывающих на это состояние. ⁸ ^, ¹⁰ ^, ¹⁹ Другие дифференциальные диагнозы могут включать разрыв кисты Бейкера и новообразования голени.¹⁰

Визуализация

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) использовались в качестве основных методов визуализации для обследования пациентов с клиническим диагнозом неспецифической боли в задней части голени (). Важность визуализации пациентов с этим заболеванием состоит в том, чтобы исключить более серьезные состояния, такие как тромбоз глубоких вен. ⁸ ^, ¹² Кроме того, визуализацию можно использовать для оценки локализации и степени повреждения мышц; однако лечение этой травмы не зависит от этих данных.¹²

Т1-взвешенные изображения колена с указанием подошвенной мышцы: а) Т1-коронарное изображение, демонстрирующее подошвенную мышцу (норма) б) Т1-аксиальное изображение. (Опубликовано с разрешения Primal Pictures © 2004)

Внешний вид повреждения подошвенной мышцы на МРТ-изображениях зависит от серьезности мышечного напряжения. Аномально высокая интенсивность сигнала может наблюдаться как внутри, так и рядом с мышечными волокнами подошвенной мышцы на уровне коленного сустава или в области мышечно-сухожильного соединения на Т2-взвешенных изображениях.При проксимальных повреждениях середины мышечного брюшка высокий сигнал может вовлекать только подошвенную мышцу или структуры, прилегающие к мышце в заднелатеральной части колена. Этот тип деформации подошвенной мышцы можно увидеть в сочетании с повреждением передней крестообразной и дугообразной связок, а также с ушибами латерального отдела кости. ⁹ Полный разрыв подошвенной мышцы, который чаще всего происходит в мышечно-сухожильном соединении, приводит к проксимальной ретракции мышцы, которая может проявляться в виде массы, расположенной между сухожилием подколенной мышцы спереди и латеральной головкой икроножной мышцы сзади.Образование может демонстрировать высокую интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях и изображениях с подавлением жира в остром периоде, если только оно не разрывается полностью через среднюю часть сухожилия. ⁹ В остром периоде также может наблюдаться межмышечная гематома между камбаловидной мышцей и медиальной головкой икроножной мышцы.

С помощью УЗИ мышечное брюшко подошвенной мышцы изначально располагается в проксимальной области голени с помощью поперечного сканирования. Его легко оценить как треугольную структуру, имеющую камбаловидную мышцу в качестве основания и медиальное и латеральное брюшки икроножной мышцы по бокам.¹⁰ При поперечном использовании датчика можно проследить мышцу от ее самого проксимального прикрепления на латеральном мыщелке бедренной кости до мышечно-сухожильного соединения на уровне головки малоберцовой кости. Поскольку сухожилие образует медиальную границу живота, на поперечном сканировании оно видно как тонкое утолщение в медиальном углу треугольного живота. Дистальнее мышечно-сухожильного соединения сухожилие обычно плохо визуализируется в поперечной плоскости.¹⁰

Ориентацию волокон брюшка и сухожилия подошвенной мышцы лучше всего визуализировать, вращая датчик в продольном направлении вдоль оси мышцы. Таким образом, подошвенная мышца визуализируется как тонкая мышца, заключенная в независимый слой эпимизия между брюшками икроножной и камбаловидной мышц. Этот фибриллярный рисунок как мышц, так и сухожилий у большинства людей хорошо изображен. ¹⁰

Разрыв подошвенной мышцы покажет разрыв мышцы или сухожилия при продольном сканировании.Жидкость обычно скапливается (создавая гипоэхогенную область) в трубчатой конфигурации между медиальной головкой икроножной мышцы и брюшками камбаловидной мышцы по ходу подошвенной мышцы. ²⁰ Скопление жидкости, связанное с подошвенной мышцей, иногда можно увидеть, даже если не видно разрывов мышц или сухожилий. Хелмс и др. продемонстрировали с помощью МРТ, что жидкость может быть связана со штаммами подошвенной мышцы ⁹, и в дополнение к этому Ликхэм и др. пришли к выводу, что, когда такие скопления жидкости наблюдаются у пациентов с сильным клиническим подозрением на повреждение подошвенной мышцы, диагноз штамма подошвенной мышцы может быть установлен. уместно, если не видно разрыва.⁹ ^, ¹⁰

Лечение

Хотя исследований, специально посвященных лечению подошвенной травмы, не проводилось, ранняя литература по «неспецифической» теннисной ноге утверждала, что простое консервативное лечение эффективно и что редко приводит к стойкой инвалидности. ²¹ Эта идея отражена в более поздних работах, которые соглашаются с тем, что консервативная терапия эффективна. ⁸ ^, ¹² Однако единственное исследование, проведенное по лечению неспецифических растяжений мышц задней поверхности голени, которое может подтвердить эти утверждения, было ретроспективным исследованием, проведенным Милларом в 1979 году. ²² Это исследование проводилось на серии из 720 пациентов за 12-летний период. Процедура лечения включала обезболивание с помощью криотерапии и пассивного растяжения с последующим 5-минутным периодом ультразвуковой терапии. Затем лечение перешло к укрепляющим упражнениям для антагонистов, а затем и к агонистам, а также к упражнениям на четырехглавую мышцу. Этот протокол лечения был признан эффективным, о чем свидетельствует рецидив заболевания только у 0,7% пациентов. Поскольку это было ретроспективное исследование, в нем не использовалась контрольная группа и не рассматривались другие схемы лечения.Степень мышечного повреждения или степень разрыва также не учитывались. Таким образом, существует недостаток фактических данных, которыми могли бы руководствоваться клиницисты в отношении наиболее эффективной формы лечения.

Чтобы восполнить недостаток литературы по данной теме, практикующий врач может обратиться к литературе по лечению мышечных травм в целом, чтобы разработать протокол лечения, основанный на фактических данных. Однако при изучении литературы по лечению мышечных травм удивительно обнаружить, что современные принципы лечения травм скелетных мышц не имеют твердой научной основы.Существует всего несколько клинических исследований по лечению мышечных травм, и поэтому современные принципы лечения в основном основаны на экспериментальных исследованиях или эмпирических данных. ²³ Даже базовое лечение острой травмы с использованием протокола покоя, льда, компрессии и возвышения (RICE) не проходит научного исследования. На самом деле нет рандомизированных клинических испытаний, доказывающих эффективность принципа RICE при лечении повреждений мягких тканей. ²⁴ Таким образом, недавние достижения в подходах к лечению в значительной степени связаны с исследованиями, в которых базовые научные принципы соотносятся с клиническими наблюдениями.²⁵ При разделении на гистологические компоненты лечение мышечного повреждения в острой фазе должно включать предотвращение дальнейшего повреждения, контроль воспалительного каскада, ограничение боли для обеспечения ранней мобилизации. Позже в центре внимания лечения становится правильное восстановление и регенерация как мышечной ткани, так и ее компонентов соединительной ткани, поскольку образование чрезмерного фиброза рубцовой ткани является одним из основных факторов, которые могут замедлить заживление мышц. ²⁶ После этого первостепенное значение приобретает силовая, проприоцептивная реабилитация, а у спортсменов – спортивно-специфическая реабилитация.

Немедленное лечение мышечной травмы включает протокол RICE (отдых, лед, компрессия, возвышение). Хотя, как указывалось ранее, для этого протокола не существует прямых доказательств, существуют научные доказательства целесообразности отдельных компонентов концепции. ²³ Что касается компонента покоя, короткий период иммобилизации необходим для того, чтобы позволить телу обеспечить новую грануляционную ткань с необходимой прочностью на растяжение, чтобы противостоять силам, создаваемым мышечными сокращениями.²⁷ ^, ²⁸ ^, ²⁹ Положение иммобилизации также является важным фактором, влияющим на заживление. Два исследования Ярвинена, посвященные влиянию положения иммобилизации на свойства растяжения мышц, показали, что при иммобилизации в укороченном по сравнению с удлиненным положением укороченное положение приводит к уменьшению длины покоя, уменьшению усилия до отказа, уменьшению поглощения энергии. способности и большая потеря веса мышечно-сухожильных единиц.³⁰ ^, ³¹ Дополнительная литература показывает, что ранняя мобилизация важна для заживления с точки зрения создания более быстрого и интенсивного врастания капилляров, лучшей регенерации мышечных волокон, более параллельной ориентации регенерирующих мышечных волокон и более быстрого восстановления. биомеханической прочности. ²⁷ ^, ³² ^, ³³ ^, ³⁴ Поэтому рекомендуется короткий период иммобилизации (в течение первых 1–3 дней, в зависимости от степени травмы) с заживляющей тканью, помещенной в слегка удлиненное (или, по крайней мере, нейтральное) положение. С точки зрения научного лечения подошвенной травмы это означало бы перевод голеностопного сустава в нейтральное или слегка согнутое в тыльную сторону положение при сохранении колена в выпрямленном положении. Этого можно добиться, просто наложив прочную клейкую ленту (лейкопластовую ленту) таким образом, чтобы предотвратить подошвенное сгибание голеностопного сустава. Кроме того, использование костылей может быть рассмотрено в случае тяжелой травмы. По истечении этого периода можно начать прогрессирование активности, скорость которого будет сильно зависеть от уровня боли и степени травмы.

В период иммобилизации можно использовать другие компоненты протокола RICE, включая лед (криотерапия), компрессию и подъем. Как указывалось ранее, существуют научные доказательства пригодности каждого компонента в отношении способности минимизировать кровотечение в месте повреждения, а также уменьшить боль. ³⁵ ^, ³⁶ ^, ³⁷

Несмотря на отсутствие прямых человеческих доказательств, использование НПВП при мышечных травмах достаточно хорошо задокументировано экспериментально. ³⁸ ^, ^, ^, ^, ⁴⁰ ^, ^{, ^, ⁴¹ ^, ⁴² Кажется, что хотя долгосрочное использование может быть вредно для регенерирующих скелетных мышц ⁴⁰, краткосрочный использование может быть эффективным для уменьшения воспаления ³⁸ без неблагоприятного воздействия на процесс заживления или результирующую силу регенерированной мышцы. ³⁸ ^, ³⁹ ^, ⁴¹ Таким образом, краткосрочное применение НПВП после мышечной травмы может быть оправдано.Однако этого нельзя сказать об использовании глюкокортикоидов, поскольку было показано, что их использование замедляет регенерацию мышц, а также задерживает ликвидацию гематомы и некротизированной ткани, тем самым препятствуя заживлению. ³⁸ ^, ⁴³}

После первых 3-5 дней иммобилизации (опять же это зависит от степени травмы) может начаться постепенное прогрессирование пассивных, активных движений и движений с сопротивлением, гарантируя, что это произойдет в пределах тканевой толерантности. Прогрессирующее растяжение мышц, а также пассивная мануальная терапия, такая как Active Release Techniques®, инструментальная мобилизация мягких тканей или миофасциальный релиз, могут быть полезны для растяжения созревающего рубца в фазе, когда он еще пластичен, но уже обладает необходимой силой для предотвращения функционально инвалидизирующей ретракции мышечных культей. Эти методы лечения также могут быть эффективными из-за того факта, что рост и перестройка коллагеновых волокон могут стимулироваться ранней нагрузкой на растяжение мышц, сухожилий и связок.⁴⁴ Также известно, что внешнее растяжение или механическая нагрузка способны индуцировать экспрессию факторов роста, благотворно влияющих на регенерацию и восстановление мышц. ⁴⁵ Постепенное усиление от изометрических до изотонических и изокинетических упражнений, основанное на переносимости боли, а также проприоцептивная и специфическая спортивная реабилитация также являются ключевыми компонентами надлежащей реабилитации после мышечных травм.

В литературе подавляющее большинство поддерживает консервативное лечение как достаточное для надлежащего лечения неспецифических причин «теннисной ноги».⁵ ^, ⁸ ^, ⁹ ^, ¹² ^, ^, ¹³ ^, ^{21 ^,,} ^{^, ^{22 ^, ²² Это консенсус Зеркает текущие концепции лечения в отношении общей мышечной травмы , которые предполагают, что следует проявлять крайнюю осторожность при рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве для лечения мышечных повреждений. ²³ Как ни странно, оказывается, что правильно проведенное консервативное лечение приводит к хорошему результату практически во всех случаях повреждения мышц.²³ В частности, что касается травмы подошвенной мышцы как причины теннисной ноги, она клинически считается менее серьезной, чем травма икроножной мышцы. Фактически, подошвенное сухожилие обычно извлекается хирургами-ортопедами в качестве аутотрансплантата для реконструкции связок и сухожилий, таким образом демонстрируя способность поддерживать функцию, несмотря на его отсутствие. ⁹ Тем не менее, независимо от относительно доброкачественного характера повреждения подошвенной мышцы, может возникнуть ситуация, когда необходимо хирургическое вмешательство из-за разрыва подошвенной или икроножной мышцы.Хирургическое лечение (фасциотомия) показано в ситуациях, когда ассоциированный синдром заднего отдела осложнил эволюцию признаков и симптомов из-за отека и образования гематомы, связанных с разрывом или разрывом. ⁸ ^, ⁹}}

Заключение

Травма подошвенной мышцы, которую часто игнорируют как маленькую рудиментарную мышцу, на самом деле должна быть включена в дифференциальное рассмотрение болезненной голени. Повреждение подошвенной мышцы может произойти в мышечно-сухожильном соединении с сопутствующей гематомой или без нее, или с частичным разрывом медиальной головки икроножной или камбаловидной мышцы.Растяжение более проксимального брюшка подошвенной мышцы также может возникать как изолированное повреждение или в сочетании с повреждением соседней передней крестообразной связки. Поскольку надлежащего лечения мышечных травм в целом недостаточно, неудивительно, что в литературе отсутствует информация о надлежащем лечении подошвенной травмы. Также в литературе отсутствует четкое понимание роли, которую подошвенная мышца играет в функциональной механике. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить его важность для механики, а также его роль в других состояниях, влияющих на колено.

Ссылки

1. Симпсон С.Л., Герцог М.С., Барья Р.Х. Трансплантат сухожилия подошвенной мышцы: ультразвуковое исследование. J Hand Surg [Am] 1991; 16: 708–711. [PubMed] [Google Scholar]2. Мур К.Л., Далли А.Ф., редакторы. Клинически ориентированная анатомия. 5. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2006. стр. 648–649. [Google Академия]4. Арнер О., Линдхольм А. Что такое теннисная нога? Акта Чир Сканд. 1958; 116: 73–77. [PubMed] [Google Scholar]5. Миллер В.А. Разрыв мышечно-сухожильного соединения медиальной головки икроножной мышцы.Am J Sport Med. 1977; 5 (5): 191–193.

[PubMed] [Google Scholar]6. Северанс Х.Дж., Бассет Ф.Х. Разрыв подошвенной мышцы: существует ли он? J Bone Joint Surg [Am] 1983; 65: 1387–1388. [PubMed] [Google Scholar]7. Mennen U. Разрыв подошвенной мышцы: существует ли он? (письмо) J Bone Joint Surg [Am] 1983;65:1030. [PubMed] [Google Scholar]8. Дельгадо Г.Дж., Чанг К.Б., Лектракул Н., Азокар П., Ботте М.Дж., Кориа Д., Бош Э., Резник Д. Теннисная нога: клиническое УЗ исследование 141 пациента и анатомическое исследование четырех трупов с помощью МРТ и УЗИ.Радиология. 2002; 224:112–119. [PubMed] [Google Scholar]9. Хелмс К.А., Фриц Р.К., Гарвин Г.Дж. Повреждение подошвенной мышцы: оценка с помощью МРТ. Радиология. 1995; 195: 201–203. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ликам Р.Н., Агур А.М., Макки Н.Х. Использование УЗИ для диагностики повреждений подошвенных мышц и сухожилий. АЖР. 1999; 172: 185–189. [PubMed] [Google Scholar] 11. Тикса С. Атлас пальпаторной анатомии конечностей и туловища. Тетерборо, Нью-Джерси: Icon Learning System Inc.; 2003.

с. 333. [Google Академия]12. Тулиполус С., Хершманн Э.Б.Боль в голени: диагностика и лечение компартмент-синдрома и других болевых синдромов в ногах. Спорт Мед. 1999;27(3):193–204. [PubMed] [Google Scholar] 13. Геча С.Р., Торг Э. Травмы колена в теннисе. Клин в Sports Med. 1988;7(2):435–437. [PubMed] [Google Scholar] 15. Арнер О., Линдхольм А. Что такое теннисная нога? Акта Чир Сканд. 1958; 116: 73–75. [PubMed] [Google Scholar] 16. Allard JC, Bancroft J, Porter G. Визуализация разрыва подошвенной мышцы. Клин Имиджинг. 1992; 16:55–58. [PubMed] [Google Scholar] 17.Гамильтон В., Клостермайер Т., Лим Э.В., Моултон Дж.С. Хирургически подтвержденный разрыв подошвенной мышцы: отчет о болезни и обзор литературы. Foot & Ankle International. 1997;18(8):522–523. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бенкардино Дж. Т., Розенберг З. С., Браун Р. Р., Хассанхани А., Люстрин Э. С., Бельтран Дж. Травматические мышечно-сухожильные травмы колена: диагностика с помощью МРТ. РадиоГрафика. 2000;20:S103–S120. [PubMed] [Google Scholar] 19.

Гилберт Т.Дж., Буллис Б.Р., Гриффитс Х.Дж. Теннисная икра или теннисная нога.Ортопедия. 1996;19(2):182–184. [PubMed] [Google Scholar] 20. Джамадар Д.А., Джейкобсон Дж.А., Тейсен С.Е., Маркантонио Д.Р., Фесселл Д.П., Патель С.В., Хейс К.В. Сонография болезненного теленка: дифференциальные соображения. АЖР. 2002; 179: 709–716. [PubMed] [Google Scholar] 22. Миллар А. Напряжение задней мускулатуры голени («теннисная нога») Am J Sports Med. 1979;7(3):172–174. [PubMed] [Google Scholar] 23. Ярвинен Т.А., Ярвинен Т.Л.Н., Каариайнен М., Калимо Х., Ярвинен М. Мышечные травмы: биология и лечение. Am J of Sports Med.2005;33(5):745–763. [PubMed] [Google Scholar] 24. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. Использование льда при лечении острого повреждения мягких тканей: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Am J Sports Med. 2004; 34: 251–261. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бест ТМ, Хантер КД. Мышечная травма и восстановление. Медицинская физкультура и реабилитационная клиника N Am.

2000;11(2):251–265. [PubMed] [Google Scholar] 26. Li Y, Fu FH, Huard J. Передовое восстановление мышц: использование антифиброзных агентов для улучшения заживления. Мед. физ. и спорта.2005;33(5):44–50. [PubMed] [Google Scholar] 27. Ярвинен М. Заживление раздавливания поперечно-полосатой мышцы крысы, 4: влияние ранней мобилизации и иммобилизации на свойства растяжения икроножной мышцы. Акта Чир Сканд. 1976; 142: 47–56. [PubMed] [Google Scholar] 28. Лехто М., Дуанс В.К., Рестолл Д. Коллаген и фибронектин при заживлении травмы скелетных мышц: иммуногистохимическое исследование влияния физической активности на восстановление поврежденной икроножной мышцы у крыс. J Bone Joint Surg Br.1985; 67: 820–828. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ярвинен М, Лехто МУК. Влияние ранней мобилизации и иммобилизации на процесс заживления после травм мышц. Спорт Мед. 1993; 15:78–89. [PubMed] [Google Scholar] 30. Ярвинен М. Влияние иммобилизации на свойства растяжения поперечнополосатых мышц: экспериментальное исследование на крысах.

Arch Phys Med Rehabil. 1977; 58: 123–127. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ярвинен М.Дж., Эйнола С.А., Виртанен Э.О. Влияние положения иммобилизации на свойства растяжения икроножной мышцы крысы.Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73: 253–257. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ярвинен М., Сорвари Т. Заживление размозжения икроножных мышц, 1: описание и тестирование нового метода нанесения стандартного повреждения икроножных мышц. Acta Pathol Microbiol Scand. 1975; 83А: 259–265. [PubMed] [Google Scholar] 33. Ярвинен М. Заживление травмы в результате раздавливания жесткой мышцы крысы, 2: гистологическое исследование влияния ранней мобилизации и иммобилизации на процессы восстановления. Acta Pathol Microbiol Scand.1975; 83А: 269–282. [PubMed] [Google Scholar] 34. Ярвинен М. Заживление раздавливания поперечно-полосатой мышцы крысы, 3: микроангиографическое исследование влияния ранней мобилизации и иммобилизации на врастание капилляров. Acta Pathol Microbiol Scand. 1976; 84А: 85–94. [PubMed] [Google Scholar] 35.

Meeusen R, Lievens P. Применение криотерапии при спортивных травмах. Спорт Мед. 1986; 3: 398–414. [PubMed] [Google Scholar] 36. Торссон О., Хемдал Б., Лилья Б., Вестлин Н. Влияние внешнего давления на внутримышечный кровоток в покое и после бега.Медицинские спортивные упражнения. 1987; 19: 469–473. [PubMed] [Google Scholar] 37. Д.Н. Дил, Дж. Типтон, Э. Розенкранс, В.В. Керл, Т.Л. Смит. Лед уменьшает отек: исследование проницаемости микрососудов у крыс. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: 1573–1578. [PubMed] [Google Scholar] 38. Ярвинен М., Лехто М., Сорвари Т. и др. Влияние некоторых противовоспалительных средств на заживление разорванных мышц: экспериментальное исследование на крысах. J Sports Traumatol Rel Res. 1992; 14:19–28. [Google Академия] 39. Обремски В.Т., Сибер А.В., Риббек Б.М., Гарретт В.Е.Биохимическая и гистологическая оценка контролируемого растяжения мышц при лечении пироксикамом. Am J Sports Med. 1994; 22: 558–561. [PubMed] [Google Scholar]40. Мишра Д.К., Фриден Дж., Шмитц М.

К., Либер Р.Л. Противовоспалительные препараты после травмы мышц: лечение, приводящее к кратковременному улучшению, но с последующей потерей мышечной функции. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77: 1510–1519. [PubMed] [Google Scholar]41. Торссон О., Рантанен Дж., Хурме Т., Калимо Х. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на пролиферацию сателлитных клеток во время регенерации мышц.Am J Sports Med. 1998; 26: 172–176. [PubMed] [Google Scholar]42. ООО Альмекиндерс. Противовоспалительное лечение мышечных травм в спорте: обновление последних исследований. Спорт Мед. 1999; 28: 383–388. [PubMed] [Google Scholar]43. Бейнер Дж.М., Йокл П., Холевицкий Дж., Панджаби М.М. Влияние анаболических стероидов и кортикостероидов на заживление контузии мышц. Am J Sports Med. 1999; 27: 2–9. [PubMed] [Google Scholar]44. Сельдь СА. Реабилитация мышечных травм. Специалист по медицинским наукам. 1990;22(4):453–456.[PubMed] [Google Scholar]45. Perrone CE, Fenwich-Smith D, Vandenburgh HH. Коллаген и растяжение модулируют аутокринную секрецию инсулиноподобного фактора роста-1 и белков, связывающих инсулиноподобный фактор роста, из дифференцированных клеток скелетных мышц.

Дж. Биол. Хим. 1995; 270:2099–2106. [PubMed] [Google Scholar]

Анатомия тазобедренного сустава, изображения, функции, проблемы и лечение

Тазобедренный сустав представляет собой шаровидный сустав и образуется там, где бедренная кость (бедренная кость) соприкасается с тазом. Бедренная кость имеет шарообразную головку на конце, которая входит в углубление, образованное в тазу, называемое вертлужной впадиной.Крупные связки, сухожилия и мышцы вокруг тазобедренного сустава удерживают кости (подушечку и впадину) на месте и не дают им вывихнуться.

Анатомия тазобедренного сустава, функции и общие проблемы

Кости тазобедренного сустава, вид спереди

В норме гладкая подушка из блестящего белого гиалинового (или суставного) хряща толщиной около 1/4 дюйма покрывает головку бедренной кости и вертлужную впадину. Суставной хрящ остается скользким за счет жидкости, образующейся в синовиальной оболочке (оболочке сустава). Синовиальная жидкость и суставной хрящ являются очень скользкой комбинацией — в 3 раза более скользкой, чем катание на коньках по льду, и в 4-10 раз более скользкой, чем металлическая замена тазобедренного сустава. Синовиальная жидкость — это то, что позволяет нам сгибать наши суставы под большим давлением без износа. Поскольку хрящ гладкий и скользкий, кости смещаются друг относительно друга легко и безболезненно.

При повреждении хряща, будь то вторичным по отношению к остеоартриту (артрит износа) или травме, подвижность сустава может стать болезненной и ограниченной.

Тазобедренный сустав является одним из самых крупных суставов в организме, на который приходится основная нагрузка. Весовая нагрузка на бедро при ходьбе может в 5 раз превышать массу тела человека.Здоровое бедро может выдержать ваш вес и позволить вам двигаться без боли. Изменения в тазобедренном суставе в результате болезни или травмы значительно повлияют на вашу походку и создадут аномальную нагрузку на суставы выше и ниже бедра.

Чтобы серьезно повредить бедро, требуется большая сила из-за сильных, больших мышц бедер, которые поддерживают и двигают бедро.

Анатомические термины

Анатомические термины позволяют более точно описать тело и движения тела. Вместо того, чтобы ваш врач просто сказал, что «у пациента болит колено», он или она может сказать, что «у пациента болит колено в переднебоковом направлении».Выявление конкретных областей боли помогает определить следующие шаги в лечении или обследовании. Ниже приведены некоторые анатомические термины, которые врачи используют для описания локализации (применительно к бедру):

Передняя — брюшная (передняя) сторона бедра
Задняя — задняя сторона бедра
Медиальная — боковая сторона бедра ближняя к позвоночнику
Латеральная — дальняя от позвоночника сторона бедра
Отведение — отведение от туловища (поднятие ноги от средней линии i.е. в сторону)
Приведение — движение к туловищу (опускание ноги к средней линии, т. е. сбоку)
Проксимальное — расположено ближе всего к точке прикрепления или отсчету, или к центру тела
- пример: колено проксимальнее до лодыжки
Дистально — расположено дальше всего от точки прикрепления или отсчета, или центра тела
- пример: лодыжка дистальнее до колена ниже; под поверхностью
Анатомия тазобедренного сустава
Суставная капсула бедра
Как и плечо, тазобедренный сустав представляет собой шаровидный сустав, но гораздо более стабильный. Стабильность бедра начинается с глубокой впадины — вертлужной впадины. Дополнительную стабильность обеспечивают окружающие мышцы, капсула бедра и связанные с ними связки. Если рассматривать тазобедренный сустав слоями, то самый глубокий слой — кость, затем связки суставной капсулы, затем мышцы. Различные нервы и кровеносные сосуды снабжают мышцы и кости бедра.
Костные структуры бедра
Бедро формируется там, где бедренная кость (бедренная кость) встречается с тремя костями, составляющими таз: подвздошной, лобковой (лобковой костью) и седалищной.Эти три кости сходятся, образуя вертлужную впадину, глубокую впадину на внешнем крае таза. Во взрослом возрасте эти три кости полностью сливаются, и таз фактически представляет собой единую кость.
Бедренная кость — самая длинная кость в теле. Шейка бедренной кости соединяет головку бедренной кости с стержнем бедренной кости. Шейка заканчивается большим и малым вертлугами, которые представляют собой костные выступы бедренной кости, к которым прикрепляются различные мышцы. Большой вертел служит местом прикрепления отводящей и наружной вращательной мышц, которые являются важными стабилизаторами тазобедренного сустава.Это выступающая часть бедра, которую вы можете почувствовать на внешней стороне бедра. Малый вертел служит местом прикрепления сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, одной из мышц, которая позволяет сгибать бедро.
Важно помнить, что собственно тазобедренный сустав находится глубоко в паховой области. Это важно, потому что истинные проблемы с тазобедренным суставом обычно связаны с болью в паху.
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав представляет собой шаровидный сустав.Головка бедренной кости (шар) входит в вертлужную впадину (гнездо) таза. Большая круглая головка бедренной кости вращается и скользит в вертлужной впадине. Глубина вертлужной впадины дополнительно увеличивается за счет фиброзно-хрящевой губы, которая прикрепляется к внешнему краю вертлужной впадины. Он действует на углубление суставной впадины и придает дополнительную устойчивость тазобедренному суставу. Верхняя губа может разорваться и вызвать такие симптомы, как боль, слабость, щелканье и нестабильность бедра.
Кости тазобедренного сустава
Существуют многочисленные структуры, обеспечивающие стабильность тазобедренного сустава:
- Шаровидная костная структура
- Верхняя губа
- Капсула и связанные с ней связки: e.г. подвздошно-бедренная связка, лобково-бедренная связка
- Окружающие мышцы, включая отводящие мышцы (средняя и малая ягодичные мышцы) и наружные ротаторы (жемелли, грушевидная мышца, запирательные мышцы).
Связки бедра
Подвздошно-бедренная связка бедра
Стабильность бедра повышается за счет прочных связок, окружающих бедро (подвздошно-бедренная, лобково-бедренная и седалищно-бедренная связки). Эти связки полностью охватывают тазобедренный сустав и образуют суставную капсулу.Подвздошно-бедренная связка считается большинством экспертов самой прочной связкой в организме. Круглая связка представляет собой небольшую трубчатую структуру, которая соединяет головку бедренной кости с вертлужной впадиной. Он содержит артерию круглой связки. У младенцев это служит относительно важным источником кровоснабжения головки бедренной кости. Многие считают, что у взрослых круглая связка представляет собой скорее рудиментарную структуру, которая выполняет мало функций.

Седалищно-бедренная связка бедра
Мышцы бедра
Мышцы бедра и нижней части спины работают вместе, чтобы обеспечить стабильность, выровненность и подвижность бедра.Именно мышцы бедра обеспечивают движения бедра:
- сгибание – сгибание
- разгибание – выпрямление
- отведение – отведение ноги от средней линии
- приведение – отведение ноги назад к средней линии
- внутреннее вращение (позволяет стопе смотреть внутрь)
Мышцы бедра делятся на три основные группы в зависимости от их расположения: передние мышцы (спереди), задние (задние) и медиальный (внутренний).Мышцы передней поверхности бедра состоят из четырехглавой мышцы бедра: медиальной широкой, промежуточной, латеральной и прямой мышцы бедра. Квадрицепсы составляют около 70% мышечной массы бедра. Основные функции квадрицепсов – сгибание (сгибание) бедра и разгибание (разгибание) колена.
Ягодичные и подколенные мышцы, а также наружные вращатели бедра расположены в ягодицах и задней части бедра. Ягодичные мышцы состоят из максимальной, средней и малой ягодичных мышц.Большая ягодичная мышца является основным разгибателем бедра и помогает поддерживать нормальный тонус широкой фасции или подвздошно-большеберцового тракта, который представляет собой длинное листовидное сухожилие на боковой стороне бедра. Это помогает с движением бедра, но, что, возможно, более важно, помогает стабилизировать коленный сустав.
Средняя и малая ягодичные мышцы являются основными отводящими мышцами бедра, то есть они отводят ногу от средней линии тела (используя позвоночник в качестве ориентира срединной линии). Они также являются основными внутренними ротаторами бедра (т.е. повернуть стопу внутрь). Средняя и малая ягодичные мышцы также являются важными стабилизаторами тазобедренного сустава и помогают удерживать таз на одном уровне при ходьбе.
Напрягатель широкой фасции бедра (TFL) является еще одним отводящим мышцей бедра, который вместе с большой ягодичной мышцей прикрепляется к подвздошно-большеберцовому тяжу. Подвздошно-большеберцовый тракт является частой причиной боковых (снаружи) болей в тазобедренном суставе, бедре и колене.
Медиальные мышцы бедра участвуют в приведении ноги, т.е. приведении ноги к средней линии. К этим мышцам относятся приводящие мышцы (большая приводящая мышца, длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца, гребенчатая мышца, тонкая мышца бедра).Наружная запирательная мышца также помогает приводить ногу.
Наружные вращатели бедра (грушевидная, жемчужная, внутренняя запирательная) расположены в ягодичной области и способствуют боковому вращению бедра (наружу). Боковое вращение необходимо для скрещивания ног.
Кровеносные сосуды и нервы бедра
Седалищный нерв расположен в месте, где он может быть поврежден при обратном вывихе головки бедренной кости.
Нервы передают сигналы от мозга к мышцам для движения бедра и передают сигналы от мышц обратно в мозг о боли, давлении и температуре. Основные нервы бедра, которые иннервируют мышцы бедра, включают бедренный, запирательный и седалищный нервы.
Седалищный нерв является наиболее часто распознаваемым нервом бедра. Седалищный нерв большой — размером с большой палец — проходит под большой ягодичной мышцей вниз по задней поверхности бедра, где он разветвляется, чтобы иннервировать мышцы голени и стопы. Вывихи бедра могут привести к повреждению седалищного нерва.
Кровоснабжение тазобедренного сустава обширное и происходит из ветвей внутренней и наружной подвздошных артерий: бедренной, запирательной, верхней и нижней ягодичных артерий.Бедренная артерия хорошо известна из-за ее использования при катетеризации сердца. Вы можете почувствовать его пульс в области паха. Он проходит из глубины бедра вниз по бедру и вниз к колену. Является продолжением наружной подвздошной артерии, проходящей внутри таза. Основное кровоснабжение головки бедренной кости происходит из сосудов, ответвляющихся от бедренной артерии: латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость. Разрыв этих артерий может привести к остеонекрозу (отмиранию кости) головки бедренной кости.Эти артерии могут быть повреждены при переломах и вывихах бедра.
Бурсы
Бурсы представляют собой заполненные жидкостью мешочки, выстланные синовиальной оболочкой, которые выделяют синовиальную жидкость. Бурсы часто располагаются возле суставов. Их функция заключается в уменьшении трения между сухожилием и костью, связкой и костью, сухожилиями и связками, а также между мышцами. Вокруг бедра насчитывается до 20 бурс. Воспаление или инфекция бурсы, называемая бурситом.
Вертельная сумка расположена между большим вертелом (костным выступом на бедренной кости) и мышцами и сухожилиями, пересекающими большой вертел.Эта бурса может раздражаться, если пояс подвздошно-большеберцовой кости слишком тугой. Эта бурса является частой причиной болей в латеральной части бедра (тазобедренного сустава). Две другие сумки, которые могут воспалиться, — это подвздошно-поясничная сумка, расположенная под подвздошно-поясничной мышцей, и сумка, расположенная над седалищным бугром (костью, на которой вы сидите).
Общие проблемы с тазобедренным суставом
Задний вывих бедра
Хирургия тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав в значительной степени отвечает за подвижность. Так что любая травма, травма или болезнь, влияющие на его функцию, могут значительно снизить самостоятельность человека.
Наконец, существует множество состояний в области бедра и вокруг него и даже заболеваний позвоночника, которые могут вызывать боль в области бедра. Поэтому, если вы подозреваете, что у вас могут быть проблемы с бедрами, не стесняйтесь посетить врача, которому доверяете, для дальнейшего обследования.
Обратите внимание, что информация в этой статье носит исключительно информативный характер и никогда не должна использоваться вместо совета профессионалов.

Видео по анатомии колена | Медицинская видеотека
Коленный сустав представляет собой сложный сустав, состоящий из различных структур, включая кости, сухожилия, связки и мышцы.Все они работают вместе, чтобы поддерживать нормальную функцию и обеспечивать стабильность колена во время движения.
Хорошо функционирующее здоровое колено необходимо для нашей мобильности и способности участвовать в различных мероприятиях. Понимание анатомии колена повышает вашу способность обсуждать и выбирать правильную процедуру лечения проблем с коленом со своим врачом.
Кости.
Колено представляет собой шарнирный сустав, состоящий из двух костей: бедренной кости (бедренной кости) и большеберцовой кости (большеберцовой кости).На конце бедренной кости есть два круглых выступа, называемых мыщелками бедра, которые сочленяются с плоской поверхностью большеберцовой кости, называемой плато большеберцовой кости. Плато большеберцовой кости на внутренней стороне голени называется медиальным большеберцовым плато, а на внешней стороне ноги — латеральным большеберцовым плато.
Два мыщелка бедренной кости образуют борозду на передней (передней) стороне колена, называемую пателлофеморальной бороздой. Небольшая кость, называемая надколенником, находится в этой бороздке и образует надколенник. Он действует как щит и защищает коленный сустав от прямой травмы.
Четвертая кость, называемая малоберцовой, является другой костью голени. Это образует небольшой сустав с большеберцовой костью. Этот сустав имеет очень мало движений и не считается частью основного сустава колена.
Суставной хрящ и мениски.
Движение костей вызывает трение между суставными поверхностями. Чтобы уменьшить это трение, все суставные поверхности, участвующие в движении, покрыты белым, блестящим, скользким слоем, называемым суставным хрящом.Этим хрящом покрыты суставные поверхности мыщелков бедра, плато большеберцовой кости и задняя часть надколенника. Хрящ обеспечивает гладкую поверхность, облегчающую движение.
Чтобы еще больше уменьшить трение между сочленяющимися поверхностями костей, коленный сустав покрыт синовиальной оболочкой, которая вырабатывает густую прозрачную жидкость, называемую синовиальной жидкостью. Эта жидкость смазывает и питает хрящи и кости внутри суставной капсулы.
Внутри коленного сустава между бедром и большеберцовой костью находятся две С-образные хрящевые структуры, называемые менисками.Мениски обеспечивают стабильность коленного сустава, распределяя вес верхней части тела по всей поверхности плато большеберцовой кости. Мениски помогают выдерживать нагрузку, предотвращая концентрацию веса на небольшой площади, что может привести к повреждению суставного хряща. Мениски также действуют как подушка между бедром и большеберцовой костью, поглощая удары, возникающие при таких действиях, как ходьба, бег и прыжки.
Связки.
Связки — это прочные полоски ткани, соединяющие одну кость с другой.Связки голени выполняют функцию стабилизации коленного сустава. Есть две важные группы связок, которые удерживают кости коленного сустава вместе, боковые связки и крестообразные связки.
Коллатеральные связки присутствуют с обеих сторон колена. Они служат для предотвращения слишком далекого смещения колена во время движения из стороны в сторону. Коллатеральная связка внутри называется медиальной коллатеральной связкой (MCL), а боковая связка снаружи называется латеральной коллатеральной связкой (LCL).
Крестообразные связки. Эта группа связок, находящихся внутри коленного сустава, контролирует движение колена вперед и назад. Крестообразная связка в передней части колена называется передней крестообразной связкой или ПКС, а крестообразная связка в задней части колена называется задней крестообразной связкой или ПКС.
Мышцы.
Мышцы
: Есть две основные мышцы, четырехглавая и подколенные сухожилия, которые обеспечивают движение коленного сустава. Четырехглавые мышцы расположены в передней части бедра.При сокращении четырехглавой мышцы колено выпрямляется. Подколенные сухожилия расположены в задней части бедра. Когда мышцы подколенного сухожилия сокращаются, колено сгибается.
Сухожилия.
Сухожилия — это структуры, которые прикрепляют мышцы к костям. Четырехглавые мышцы колена встречаются чуть выше надколенника и прикрепляются к нему через сухожилие, называемое сухожилием четырехглавой мышцы. Надколенник далее прикрепляется к большеберцовой кости через сухожилие, называемое сухожилием надколенника. Четырехглавая мышца, сухожилие четырехглавой мышцы и сухожилие надколенника работают вместе, чтобы выпрямить колено.Точно так же мышцы подколенного сухожилия в задней части ноги прикрепляются к коленному суставу сухожилием подколенного сухожилия.
Коленный сустав представляет собой сложный сустав, состоящий из множества различных частей, которые функционируют вместе, обеспечивая движение и поддержку всего веса тела при стоянии, ходьбе и беге.

Вирусное изображение черного эмбриона подчеркивает необходимость разнообразия медицинских иллюстраций
Изображение, созданное нигерийским студентом-медиком и иллюстратором Чидибере Ибе, вызвало отклик у бесчисленного количества людей в социальных сетях, многие из которых сказали, что они никогда раньше не видел чернокожего плода или чернокожей беременной женщины.Это также привлекло внимание к более серьезной проблеме: недостатку разнообразия в медицинских иллюстрациях.
(Хотя большинство плодов имеют красный цвет — новорожденные становятся темно-розовыми или красными, и только постепенно приобретают оттенок кожи, который у них будет на всю жизнь — медицинская иллюстрация предназначена для представления пациентов, которые не привыкли видеть оттенки своей кожи) в таких изображениях). тона.Но это подчеркнуло важность миссии, которой он уже давно посвятил себя.
«Главная цель состояла в том, чтобы продолжать говорить о том, чем я увлечен, — справедливости в здравоохранении — а также показать красоту чернокожих», — сказал он изданию. «Нам нужно не только больше таких представлений — нам нужно больше людей, готовых создавать подобные представления».
CNN обратился к Ибе за комментарием, но он не стал расширять тему дальше.
Ни-Ка Форд, председатель комитета по разнообразию Ассоциации медицинских иллюстраторов, сказала, что организация благодарна Ибе за иллюстрацию.
«Помимо важности изображения черных и коричневых тел в медицинской иллюстрации, его иллюстрация также служит для борьбы с другим серьезным недостатком в медицинской системе, а именно с ошеломляющим непропорциональным уровнем материнской смертности чернокожих женщин в этой стране», — написала она. в электронном письме CNN.
Что такое медицинская иллюстрация
Медицинские иллюстрации использовались на протяжении тысячелетий для записи и передачи информации о процедурах, патологиях и других аспектах медицинских знаний, от древних египтян до Леонардо да Винчи.Наука и искусство объединяются, чтобы переводить сложную информацию в визуальные образы, которые могут передавать концепции студентам, практикам и общественности. Эти изображения используются не только в учебниках и научных журналах, но и в фильмах, презентациях и других средствах массовой информации. По данным Ассоциации медицинских иллюстраторов, в мире насчитывается менее 2000 обученных медицинских иллюстраторов. Имея всего несколько аккредитованных программ медицинской иллюстрации в Северной Америке, которые, как правило, дороги и допускают мало студентов, в этой области исторически доминировали белые люди мужского пола, что, в свою очередь, означает, что изображенные тела обычно были так же.
«Исторически [медицинские иллюстрации] всегда изображали белые здоровые мужские фигуры и продолжают изображать их по сей день», — сказал Форд. «Предвзятость к одному типу телосложения в медицинской иллюстрации маргинализирует всех остальных».
Исследования подтвердили это отсутствие разнообразия. Исследователи из Университета Вуллогонга в Австралии обнаружили в исследовании 2014 года, что из более чем 6000 изображений с идентифицируемым полом в 17 учебниках по анатомии, опубликованных в период с 2008 по 2013 год, только 36% изображенных тел были женскими.Подавляющее большинство были белыми. Около 3% проанализированных изображений показывают тела инвалидов, и только 2% — пожилых людей.
Почему разнообразие в области медицины имеет значение
Разнообразие в области медицинских иллюстраций (или их отсутствие) имеет значение, поскольку эти изображения могут иметь значение для стажеров, практикующих врачей и пациентов.
«Без справедливого представительства и постоянного использования только белых трудоспособных пациентов, изображенных в медицинских учебниках, медицинские работники ограничены в своих возможностях точно диагностировать и лечить людей, которые не соответствуют этой модели», — сказал Форд. «Тогда медицинские работники могут полагаться на расовые стереотипы и обобщения из-за этого пробела в знаниях о том, как симптомы проявляются по-разному на более темных тонах кожи, что приводит к худшему уходу».
Исследование, проведенное теми же исследователями из Университета Вуллогонга, опубликованное в 2018 году, показало, что изображения из учебников по анатомии с гендерной предвзятостью повышают баллы студентов-медиков в тестах на скрытую предвзятость. Другое исследование, опубликованное в журнале Plastic and Reconstructive Surgery — Global Open в 2019 году, показало, что белые пациенты были чрезмерно представлены на изображениях в журналах по пластической хирургии, что, по предположению авторов, потенциально может повлиять на уход за небелыми пациентами.
«На протяжении десятилетий в рецензируемых академических публикациях использовались фотографии и изображения, которые неадекватно отображают демографическое разнообразие пациентов, страдающих определенными заболеваниями», — пишут исследователи. «Это особенно бросается в глаза из-за отсутствия разнообразия в медицинских иллюстрациях. Такое неравенство в медицинских отчетах может иметь долгосрочные последствия для доступности и предоставления медицинских услуг».
Форд сказал, что те, кого редко изображают на медицинских иллюстрациях, «могут чувствовать себя обделенными и непризнанными в медицинских учреждениях, что приводит к чувству недоверия и изоляции при получении помощи.Она также сказала, что медицинские работники могут чувствовать меньше сочувствия к группам, которые не представлены — чернокожим, коричневым, женщинам, трансгендерам или небинарным, — что может снизить качество получаемой ими помощи.
Неравенство в здравоохранении были хорошо задокументированы, и исследования показали, что чернокожие пациенты с большей вероятностью будут испытывать предвзятость и будут неправильно диагностированы при определенных состояниях.Исследования также показали, что значительная часть белых студентов-медиков и резидентов придерживается ложных представлений о биологических различиях между черными и белыми людьми, что может привести к расовой предвзятости в том, как их боль воспринимается и лечится.
Несмотря на постоянную потребность в медицинских иллюстрациях, чтобы показать весь спектр человеческого разнообразия, в этой области начинают происходить изменения, сказала CNN медицинский иллюстратор Хиллари Уилсон.
Уилсон, чьи иллюстрации изображают чернокожих в инфографике об экземе, повреждении солнцем, алопеции и других состояниях, сказал, что и пациенты, и практикующие врачи могут извлечь выгоду из разнообразия, представленного в медицинских иллюстрациях. И благодаря своей работе она пытается очеловечить цветных людей и другие маргинализированные группы, делая именно это.
«Реальность такова, что существует так много разных типов людей», — сказала она. «Для меня ресурс не был бы полным, если бы я, по крайней мере, не учитывал это и не старался изо всех сил учитывать тот факт, что существует так много разных типов людей».
В то время как образ Черного плода, сделанный Айб, кажется отходом от нормы, Уилсон надеется, что в будущем черные тона кожи на медицинских иллюстрациях станут обычным делом.
«В конце концов, я надеюсь, что это станет одной из ожидаемых вещей», — добавила она.
Олень грызет человеческие кости | Умные новости
Олень держит кости во рту «как сигару», пишут исследователи в своей статье. Центр судебной антропологии в штате Техас
В одном из самых тревожных исследований, опубликованных в этом году, исследователи сфотографировали первый известный случай, когда белохвостый олень грызет человеческие кости. Как сообщает Джордж Дворский для Gizmodo , в 2015 году фотоловушка запечатлела изображения оленя с человеческим ребром, торчащим изо рта, который, вероятно, грызет кость, чтобы выделить минералы.
Олень, жующий кости, был обнаружен во время исследования животных-падальщиков в Исследовательском центре судебной антропологии площадью 26 акров в Сан-Маркосе, штат Техас, «ферме тел», где исследователи из Техасского государственного университета изучают разложение человеческих тел. Исследователи обычно размещают над телами клетку, чтобы крупные животные не могли поедать трупы. Но, согласно отчету о случае, опубликованному в The Journal of Forensic Sciences , исследователи надеялись записать, как падальщики влияют на разложение.Поэтому в июле 2014 года они поместили тело в лесистой местности без клетки и использовали камеры, чтобы зафиксировать животных, которые останавливались, чтобы перекусить.
Олень появился только через 182 дня после смерти, когда большая часть тела разложилась и обнажилась сухая грудная клетка. 5 января 2015 года камера-ловушка сфотографировала белохвостого оленя с торчащей изо рта реберной костью, которая, как ранее описывалось, держит кость «как сигару», пишут исследователи в статье. Восемь дней спустя камера зафиксировала еще одно изображение оленя, грызущего кости, но неясно, было ли это то же самое животное.
Центр судебной антропологии в штате Техас
Хотя знание того, что олени могут жевать человеческие кости, может показаться жуткой мелочью, документирование повреждений, которые олени наносят костям, может помочь судебным следователям в будущем. Согласно исследованию, копытные часто жуют кости, чтобы получить в свой рацион такие минералы, как фосфор, кальций и натрий. Известно, что олени грызут кости других животных и предпочитают сухие кости прямоугольного сечения. Но это последнее исследование задокументировало первый случай, когда олень грыз человеческую кость.
Команда также извлекла обглоданные кости, чтобы изучить следы, оставленные оленями. Как объясняет Сара Фехт из Popular Science , зигзагообразные движения челюсти оленя оставляют характерный раздвоенный узор на кости. Плотоядные, напротив, склонны грызть кости своими острыми зубами, когда на них еще есть мясо, оставляя проколы и ямки в костях.
Это далеко не первая удивительная находка о белохвостых оленях. В 2015 году после того, как исследователи из Северной Дакоты установили камеры в гнездах для наблюдения за певчими птицами, они обнаружили, что олени просто высасывают птенцов из своих гнезд, как конфеты, сообщает Дворский.На самом деле олени разоряют больше гнезд, чем ласки и лисы.
Хотя олени могут быть милыми и пушистыми, это последнее исследование является еще одним примером, напоминающим нам о том, что мир вокруг суровый и беспорядочный.
Животные Преступление Смерть Новое исследование Странные животные
Рекомендуемые видео
Дифференциация синдромов нижних двигательных нейронов
Введение
Синдромы нижних двигательных нейронов (НМН) клинически характеризуются мышечной атрофией, слабостью и гипорефлексией без сенсорного поражения.Они могут возникать в результате патологических процессов, поражающих клетку переднего рога или двигательный аксон и/или окружающий его миелин. Патология нервно-мышечного синапса и мышечные расстройства могут имитировать расстройство НДН и являться частью дифференциальной диагностики.
Синдромы LMN могут быть широко классифицированы как наследственные, спорадические или иммуноопосредованные. Иммуноопосредованные невропатии, такие как многоочаговая моторная невропатия (MMN) и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (CIDP), важно отличать от спорадических и наследственных форм, поскольку лечение доступно.Проявления LMN болезни двигательных нейронов (БДН) чаще всего спорадические, но было описано несколько генетических мутаций, которые могут быть связаны с преобладанием LMN. Другие наследственные формы синдромов LMN включают спинальную мышечную атрофию (SMA) и дистальную наследственную моторную невропатию (dHMN). Растущая доступность секвенирования следующего поколения (NGS), включая возможность параллельного секвенирования нескольких генов, привела к увеличению числа открытий новых генетических мутаций.
Клиническая оценка пациента с синдромом НДН включает тщательную оценку начала и прогрессирования заболевания. Это особенно важно установить, поскольку быстрая скорость снижения может поддерживать диагноз БДН и остается важным фактором, позволяющим отличить БДН от других относительно вялотекущих состояний, таких как СМА и иммунные невропатии. Характер слабости должен быть задокументирован, включая (1) симметрию или асимметрию, (2) поражение проксимальных и дистальных отделов, (3) преобладание верхних и нижних конечностей и (4) наличие или отсутствие бульбарного поражения.Исследования нервной проводимости и электромиография (ЭМГ) необходимы для подтверждения того, что расстройство является нейрогенным, и должны быть сосредоточены на оценке (1) картины поражения, включая симметрию и зависимость от длины, (2) наличия фокальной блокады двигательной проводимости или демиелинизирующих признаков и ( 3) наличие или отсутствие субклинических нарушений чувствительности. Визуализация, генетическое тестирование, маркеры антител и передовые нейрофизиологические методы являются полезными дополнениями и формируют расширение клинической оценки. В настоящем обзоре синдромы НМН будут рассмотрены с клинической точки зрения, а также представлен обзор современного понимания патофизиологических механизмов.
СМА с поздним началом
СМА представляет собой группу генетических нарушений, приводящих к дегенерации клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер в стволе головного мозга, вызывающих прогрессирующую слабость преимущественно проксимальных мышц со сниженными или отсутствующими рефлексами. Они подразделяются на четыре типа в зависимости от возраста начала и клинического течения (СМА I–IV).1 СМА I и II определяются по началу в младенчестве. СМА III представляет собой более мягкий фенотип с признаками слабости, проявляющимися в возрасте 1 года или позже, когда пациенты достигают способности ходить без посторонней помощи. трудности при ходьбе во взрослом возрасте.2 СМА с началом во взрослом возрасте (СМА IV) обычно проявляется на третьем или четвертом десятилетии жизни медленно прогрессирующим и относительно доброкачественным течением. 3 Дыхательная недостаточность может возникать при СМА IV, но обычно протекает в легкой форме, а ожидаемая продолжительность жизни нормальная.1
Подавляющее большинство СМА наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связано с мутациями в гене SMN1 , расположенном на хромосоме 5q13. Большинство случаев являются гомозиготными по делеции экзона 7 (94%), но небольшой процент составляют компаунд-гетерозиготные по делеции SMN1 и внутригенной мутации SMN1 .4 Целевое молекулярно-генетическое тестирование является первоочередным исследованием для SMA для обнаружения гомозиготных делеций SMN1 экзона 7 гена.Однако, если обнаружена только одна делеция, следует провести секвенирование гена SMN1 для оценки точечной мутации. В целом, 4-5% пациентов с клинически типичной СМА не имеют идентифицируемой мутации в SMN1 .5 СМА не-5q может наследоваться по аутосомно-доминантному (AD), AR или Х-сцепленному типу с выраженной клинической и генетической гетерогенностью. Технология NGS способствовала открытию ряда причинных генов, отличных от 5q, связанных со СМА.6
Спинобульбарная мышечная атрофия (болезнь Кеннеди)
Спинобульбарная мышечная атрофия или болезнь Кеннеди — наиболее распространенная СМА у взрослых.Это полиглутаминовое генетическое заболевание, вызванное экспансией тринуклеотидных повторов CAG в гене рецептора андрогенов на Х-хромосоме. и мышцы конечностей без признаков верхнего двигательного нейрона (ВМН) (рис. 1). Судороги, слабость в ногах, тремор и оролингвальные фасцикуляции (см. дополнительное онлайн-видео S1) с бульбарными симптомами являются наиболее распространенными симптомами.Синдром поражает только мужчин, хотя у женщин-носителей могут наблюдаться легкие симптомы, такие как судороги.8 Симптомы обычно появляются в возрасте от 30 до 50 лет, но существует заметная вариабельность в возрасте проявления.9 Слабость обычно сначала отмечается в нижних конечностях. и может быть симметричным или асимметричным, поражающим проксимальные и/или дистальные мышцы. 9 Сенсорная невропатия обычно связана с синдромом и обычно протекает субклинически. Сопутствующая резистентность к андрогенам может привести к гинекомастии, атрофии яичек и олигоспермии.Диагноз подтверждается с помощью молекулярно-генетического тестирования у пораженных мужчин, имеющих >39 повторов CAG.10 Ожидаемая продолжительность жизни может быть снижена у отдельных пациентов, чаще всего из-за пневмонии, возникающей в результате бульбарной дисфункции.9
Рисунок 1
Спинобульбарная мышечная атрофия (болезнь Кеннеди): (А) асимметрия лица из-за асимметричной слабости лицевых мышц, которая усиливается при сжатии губ; (B) истощение языка, приводящее к фестончатости его боковых краев и образованию борозд по средней линии.
Дистальные наследственные моторные невропатии
Для dHMN характерны медленно прогрессирующие, зависящие от длины (т.е. с преобладанием дистальных отделов) паттерны слабости LMN.11 Они представляют собой генетически гетерогенную группу со значительной изменчивостью и перекрытием клинических фенотипов для многих известных вовлеченных генов. Большинство из них наследуются по типу AD, но также были описаны модели AR и X-сцепленного наследования.12 Начало часто в детстве или подростковом возрасте, но не редкость и во взрослом возрасте. Преобладание верхних конечностей (dHMN V), паралич голосовых связок (dHMN тип VII), респираторный дистресс (dHMN тип VI) и пирамидные признаки могут быть ассоциированными признаками у некоторых пациентов.Значительное сенсорное поражение отсутствует, что позволяет дифференцировать аксональные формы болезни Шарко-Мари-Тута, хотя некоторые мутации могут вызывать оба фенотипа.11
пациенты с типичным проявлением dHMN.13 Мутации в генах HSPB1 , HSPB8 и BSCL2 являются наиболее частыми причинами AD dHMN. Мутации в HSPB1 и HSPB8 связаны с классической моторной невропатией, зависящей от длины тела, которая начинается в нижних конечностях и может проявляться в детстве (дГМН типа I) или во взрослом возрасте (дГМН типа II).14 Было описано несколько фенотипов, связанных с мутациями в BSCL2 , и они включают (1) dHMN типа II с моторной нейропатией, зависящей от длины, (2) dHMN V с преимущественно дистальным фенотипом верхних конечностей, (3) dHMN с пирамидными признаками и (4) синдром Сильвера с атрофией собственных мышц руки, пирамидными симптомами и спастичностью нижних конечностей. прогрессирующая слабость и истощение возвышения тенара и первых тыльных межкостных мышц.15 Судороги и боль в руках при воздействии холода могут быть ранним проявлением. 15 Мутация GARS может также проявляться классической нейропатией, зависящей от длины тела, которая начинается в нижних конечностях, что еще больше подчеркивает изменчивость корреляций генотип-фенотип. Остается неясным, почему мутации в повсеместно экспрессируемых белках могут приводить к таким изменчивым и «очаговым» фенотипам.11 Бульбарное поражение редко встречается при дГМН, но голосовой паралич, вторичный по отношению к поражению возвратного гортанного нерва, является признаком дГМН типа VII, который может быть результатом мутаций в динактин (DCTN1) SLC5A7 или TRPV4 .11 AR формы dHMN менее распространены, но для этой группы описывается все больше генов.11
Хотя в прошлом стандартным подходом к генетическому тестированию было целенаправленное молекулярно-генетическое тестирование, NGS стал более эффективным и экономичным методом. средства установления диагноза во многих условиях. Это особенно верно для многих синдромов LMN, поскольку существует большое совпадение между генотипами и фенотипами. Например, отдельные гены могут вызывать фенотипы, обозначенные как dHMN, боковой амиотрофический склероз (БАС) и наследственную спастическую параплегию.Целевые панели генов, охватывающие большое количество генов, вызывающих эти фенотипы, в настоящее время являются предпочтительным диагностическим тестом NGS. Секвенирование всего экзома и всего генома, при котором секвенируют гены, кодирующие белки, или всю ДНК человека, соответственно, обычно используются в исследованиях и все чаще в диагностических тестах и могут иметь особую клиническую ценность, когда известные подозреваемые гены были протестированы другими методами и обнаружено, что они нормальный. Такие достижения в нейрогенетике могут позволить установить генетический диагноз у большей части пациентов, но остаются проблемы, в том числе трудности с управлением большими объемами данных, интерпретацией вариантов последовательностей и определением патогенности обнаруженных мутаций. Кроме того, NGS может привести к невозможности обнаружить определенные мутации, такие как хромосомные делеции или инсерции и повторные экспансии.
Иммуноопосредованные невропатии
Некоторые иммунноопосредованные невропатии могут проявляться чисто моторной или моторно-преобладающей нейропатией и могут быть разделены на острые и хронические формы. Их важно дифференцировать от наследственных и дегенеративных причин, поскольку они могут реагировать на иммунотерапию. Острые иммуноопосредованные невропатии в совокупности называются синдромом Гийена-Барре (СГБ) с рядом описанных вариантов, включая моторный вариант, известный как острая моторная аксональная невропатия (АМАН).К хроническим формам иммуноопосредованных невропатий относятся MMN и CIDP.
Синдром Гийена-Барре
СГБ может проявляться чисто двигательным расстройством. Как классическая форма острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДП), так и недавно описанный АМАН могут быть чисто моторными, хотя последний определяется своим чисто моторным фенотипом и аксональными характеристиками. Клинически AMAN является частью спектра GBS, но отличается нормальной чувствительностью и исследованиями нервной проводимости, характеризующимися низкими дистальными двигательными вызванными амплитудами, нормальной сенсорной проводимостью и отсутствием признаков демиелинизации.Прогноз аналогичен прогнозу при AIDP-форме СГБ, за исключением случаев вторичной дегенерации аксонов, в этом случае, как и при AIDP-форме, восстановление задерживается. Существует сильная связь между антителами AMAN и IgG против GM1 или GD1a, которая может быть результатом молекулярной мимикрии, возникающей в результате предшествующей инфекции Campylobacter jejuni .16
Хронические иммуноопосредованные невропатии
, без сенсорных нарушений, которые медленно прогрессируют и имеют склонность к поражению верхних конечностей17 (рис. 2).Слабость может быть непропорциональной мышечной атрофии, а вовлечение запястья и/или разгибателей пальцев в начале заболевания должно стать поводом для рассмотрения MMN в качестве потенциального диагноза. Положительные признаки, такие как подергивания, судороги и спазмы, относительно часто встречаются при MMN и могут быть симптомом заболевания.18 Бульбарное и респираторное поражение нетипично, хотя респираторные симптомы могут возникать из-за поражения диафрагмального нерва.
Рисунок 2
Асимметричное истощение возвышения тенара у 71-летнего мужчины с моторной нейропатией с преобладанием верхних конечностей, связанной с антителами IgM к GM1 (A).Для стабилизации заболевания требовались высокие дозы внутривенного иммуноглобулина. CMAP не регистрировался справа от APB. Дистальный APB CMAP слева был нормальным, но была заметная дисперсия и снижение амплитуды CMAP при стимуляции в локтевом суставе (B). А, амплитуда; А, площадь; APB, короткий похититель большого пальца; г, продолжительность; CMAP, сложный мышечный потенциал действия; CV, скорость проводимости; NCS, исследования нервной проводимости.
Окончательный диагноз MMN требует выявления фокальной блокады двигательной проводимости при нейрофизиологических исследованиях с нормальной проводимостью по сенсорному нерву в области блокады. 19 Поскольку блокаду проведения может быть трудно продемонстрировать, и она может возникать в проксимальных сегментах, следует провести всестороннее нейрофизиологическое исследование и может потребоваться проксимальная стимуляция. Нормальная амплитуда потенциала действия сложной мышцы в слабой мышце с нейрогенным рекрутированием на ЭМГ свидетельствует о наличии блока проводимости. Анти-GM1 IgM присутствует примерно в 50% случаев с высоким титром, подтверждающим диагноз MMN.17 МРТ может выявить асимметричное увеличение нерва и повышенную интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях плечевого сплетения.20 Ультразвуковая визуализация может показать множественные участки увеличения периферических нервов на руках, включая сегменты без нарушений проводимости.21
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) является общепринятым методом лечения MMN.17 Дозирование должно быть индивидуальным, оптимальная стратегия дозирования не установлена, хотя часто требуются высокие дозы IVg. 22 Кроме того, несмотря на лечение, MMN часто ассоциируется с прогрессирующей гибелью аксонов и функциональным снижением. особенности и антитела против GM1, но могут реагировать на IVg.23 Однако важно признать, что, по крайней мере, некоторые из «очевидных» случаев «аксональной MMN» могут представлять MMN с очень проксимальными блоками проводимости, которые не обнаруживаются стандартными нейрофизиологическими методами. 24 Испытание IVIg может быть оправдано в отдельные случаи асимметричных синдромов LMN с началом во взрослом возрасте без явной блокады проведения, особенно со слабостью в дистальных отделах верхних конечностей. 25 Также сообщалось о чисто моторном варианте CIDP с сохранением сенсорных волокон клинически и нейрофизиологически.Как и при MMN, невропатия, по-видимому, чувствительна к ВВИГ, но не к кортикостероидам, которые могут вызвать ухудшение состояния.26
Болезнь моторного нейрона
БДН широко признан фатальной гетерогенной группой нейродегенеративных заболеваний. Сочетание верхних и LMN признаков является патогномоничным признаком этого варианта, называемого БАС. Описаны также чистые формы ВМН и НМН, представляющие собой противоположные клинические проявления спектра БДН. , хотя у значительной части признаков ВМН развиваются в течение болезни.28 Подсчитано, что этот синдром составляет около 5% случаев БДН и может характеризоваться более медленным прогрессированием, чем другие формы БДН. 28 наблюдения для оценки прогрессирования. Новый нейрофизиологический метод транскраниальной магнитной стимуляции с отслеживанием порога (ТМС) стал крупным достижением, позволившим объективно оценить функциональную целостность системы ВМН.29 Отслеживание порога ТМС продемонстрировала признаки повышенной возбудимости коры головного мозга при БДН и может играть роль в дифференциации от мимических расстройств, предоставляя объективные доказательства дисфункции ВМН, когда она не очевидна клинически.30
Синдром цепляющейся руки
Синдром цепляющейся руки ( брахиальная амиотрофическая диплегия или синдром «человека в стволе») представляет собой особый вариант БДН, характеризующийся прогрессирующей слабостью верхних конечностей, преимущественно НДН, обычно начинающейся в проксимальных группах мышц с прогрессированием до дистальных отделов. Первоначальные описания характеризовались симметричным характером слабости, но может быть и некоторая асимметрия, особенно на ранних стадиях заболевания. Легкие признаки ВДН часто присутствуют в нижних конечностях. Наблюдается поразительное преобладание мужчин с соотношением мужчин и женщин 4:1,31 и до 10:1 в некоторых сериях.32 Прогноз лучше, чем у классического БАС со средней выживаемостью ~5 лет.31 фенотип цепляющейся руки связан с повышенной возбудимостью коры с характером, сходным с наблюдаемым при БАС.32 Следовательно, ТМС может быть полезным дополнением в дифференциации этого варианта БДН от других более доброкачественных синдромов НДН с преобладанием верхних конечностей.
Синдром цепляющейся ноги
Вариант БДН с цепляющейся ногой (также известный как псевдополиневритический вариант) характеризуется прогрессирующим, асимметричным характером слабости преимущественно НДН с дистальным началом слабости и истощением нижних конечностей. Признаки ВМН часто появляются со временем. 31 Прогрессирование происходит медленнее, чем при классическом БАС, со средним временем 33 месяцев до вовлечения второй области и медианой выживаемости почти 6 лет.В отличие от варианта с цепляющейся рукой, в группе с цепляющейся ногой наблюдается равное соотношение мужчин и женщин.31 Как и при других формах БДН, гипервозбудимость коры головного мозга является признаком синдрома цепляющейся ноги, но только при наличии признаков ВМН. Напротив, признаки корковой гипервозбудимости не были продемонстрированы у пациентов, у которых отсутствовали признаки ВМН при клиническом обследовании.33
Семейные варианты НМН
Различные генетические мутации могут быть связаны со значительным вовлечением НМН с признаками ВМН или без них.Они включают мутации в медно-цинковой супероксиддисмутазе типа 1 ( SOD1 ), слитой в саркоме ( FUS ), ассоциированном с везикулами мембранном белке/синаптобревин-ассоциированном мембранном белке B ( VAPB ) и хроматин-модифицирующем белке 2b ( VAPB ). CHMP2 B) генов.34 Большинство известных форм наследуются по типу AD.
Мутации гена SOD1 составляют 20% семейных БДН при БА и являются второй по частоте причиной семейных БДН (после расширенного гексануклеотидного повтора в гене C9ORF72 , связанном со спектром БАС-лобно-височной деменции).27 Было показано, что миссенс-мутация A4V встречается примерно у 40% пациентов с мутациями SOD1 в североамериканских сериях и редко встречается в европейской популяции. 35 Преобладают признаки LMN с отсутствием или легкими признаками UMN. Прогрессирование заболевания особенно быстрое, медиана выживаемости составляет 1,2 года с момента начала заболевания.35 Мутация A4T также связана с таким же быстрым течением заболевания и синдромом с преобладанием НМН.36 Напротив, мутация G93C связана с чистым клиническим фенотипом НМН. без бульбарного поражения и более благоприятный прогноз с медианой выживаемости 153 месяцев.37 Мутация D101N в экзоне 4 гена SOD1 ассоциирована с ПМА с ограниченным поражением бульбарных желез и быстрым течением заболевания со средним временем до смерти от дыхательной недостаточности 28 месяцев. 38
Мутации в гене FUS объясняют ∼5% семейных БДН и может проявляться БДН с преобладанием PMA или LMN.39 Мутации в гене VAPB были связаны с рядом фенотипов, включая PMA и SMA с поздним началом.40 Мутации в гене CHMP2B были впервые связан с лобно-височной деменцией, но может быть связан с ПМА или БАС.В одном исследовании мутации CHMP2B были обнаружены у 10% пациентов с БАС с преобладанием LMN, хотя в большинстве случаев наблюдался спорадический фенотип. очаговое истощение и слабость, чаще всего с односторонним поражением верхней конечности, хотя редко может поражать нижнюю конечность. Симптомы обычно прогрессируют в течение 1–5 лет, а затем выходят на плато.42 Бульбарные, сенсорные и пирамидные признаки отсутствуют.Заболевание имеет поразительное преобладание мужчин с соотношением мужчин и женщин 10:1. Истощение верхних конечностей ММА (также известное как болезнь Хираямы) является дистальным преимущественным поражением мышц кисти и предплечья с классическим поражением иннервируемых мышц C7-T1. Сохранение объема плечелучевой мышцы (мышца, иннервируемая С6) при истощении мышц предплечья, иннервируемых С7, может привести к клиническим признакам, описанным Hirayama et al 43 как «косая амиотрофия».Симптомы могут усугубляться в холодную погоду и сопровождаться легким тремором при разгибании пальцев. Менее тяжелое поражение контралатеральной верхней конечности может иметь место у значительной части пациентов. 42 Данные МРТ при болезни Хираямы могут выявить атрофию нижних отделов шейного отдела спинного мозга (С5–С7), асимметричное уплощение спинного мозга и/или интрамедуллярную гиперинтенсивность. Переднее смещение дорсальной твердой мозговой оболочки при сгибании шеи может быть видно, а набухание венозных сплетений может приводить к усилению эпидурального серпа вдоль задней поверхности спинного мозга при сгибании шеи.44
ММА нижних конечностей проявляется слабостью и истощением односторонней нижней конечности, хотя может иметь место менее тяжелое или субклиническое поражение контралатеральной конечности. Это менее распространено, чем болезнь Хираямы, но также характеризуется преобладанием мужчин и доброкачественным течением. Задние мышцы ног поражаются непропорционально сильно, исследования с визуализацией демонстрируют наиболее тяжелое поражение икроножных и камбаловидных мышц с выраженной асимметрией.45,46 Степень истощения может быть непропорциональной слабости и инвалидности.45
Сегментарная болезнь нижних двигательных нейронов
В то время как при болезни Хираямы прогрессирование обычно прекращается в течение нескольких лет, сегментарная болезнь НДН представляет собой локализованную форму спорадического заболевания НДН у взрослых, поражающего верхние конечности, характеризующегося прогрессированием в течение более длительного периода, вплоть до 20 лет.47 Клиническая картина представлена асимметричными симптомами НДН, локализованными в верхних конечностях с односторонним преобладанием. Различают как проксимальную, так и дистальную формы. Клиническое течение благоприятное с редким прогрессированием до генерализованного БДН/БАС. МРТ может выявить появление «змеиных глаз» с гиперинтенсивностью Т2-сигнала в передних рогах нескольких сегментов шейного отдела позвоночника, хотя это неспецифическое явление, связанное с рядом других синдромов НДН, включая шейный спондилез и инфекцию48. (рис. 3).
Рисунок 3
Этот 46-летний мужчина поступил с 20-летней историей прогрессирующего дистального истощения и слабости мышц правой руки и предплечья. Симптомы развились в левой руке за 5 лет до обращения.Рефлексы верхних конечностей угнетены. Игольчатая электромиография выявила хронические нейрогенные изменения в клинически пораженных мышцах. Сенсорных отклонений не было. (A и B) Асимметричное истощение кистей и предплечий, затрагивающее мускулатуру C7-T1, с поразительным сохранением плечелучевой мышцы правой верхней конечности; (C) сагиттальное T2-взвешенное изображение STIR, демонстрирующее линейную гиперинтенсивность в шейном отделе спинного мозга на уровне C6 и C7, связанную с атрофией спинного мозга; (D) аксиальное Т2-взвешенное изображение с появлением «змеиных глаз» в передних рогах. STIR, короткое восстановление инверсии TI.
Полиомиелит и другие инфекции
Полиомиелит — редкое осложнение полиовирусной инфекции, характеризующееся разрушением клеток передних рогов, вызывающим двигательную слабость. Полиомиелит дикого типа в значительной степени искоренен и остается эндемичным только вдоль границ Пакистана и Афганистана.49 Типичным проявлением является острый вялый паралич, который является асимметричным и чаще поражает нижние конечности, чем верхние.50 Слабость наиболее заметна в проксимальных группах мышц. Миалгии и мышечные спазмы часто предшествуют возникновению слабости. Могут возникать бульбарные и респираторные поражения. ПЦР вируса из спинномозговой жидкости является золотым стандартом подтверждения диагноза. Большинство пострадавших пациентов восстанавливают силы, хотя у значительной части остается некоторая остаточная слабость.
Другие энтеровирусы (включая вирус Коксаки, эховирусы и энтеровирус 71) и флавивирусы, такие как вирус Западного Нила, также могут вызывать острый вялый паралич из-за поражения клеток переднего рога. 50
Постполиомиелитный синдром
Постполиомиелитный синдром развивается после периода стабилизации у части больных, перенесших острый полиомиелит. Симптомы могут включать развитие новой слабости и мышечной атрофии, утомляемость и/или боль.50 Причина постполиомиелитного синдрома остается неясной и может быть связана с дегенерацией увеличенных реиннервируемых двигательных единиц.
Другие синдромы LMN
Хотя свинцовая и порфировая нейропатии встречаются редко, здесь кратко обсуждаются свинцовые и порфировые невропатии, поскольку они являются излечимыми причинами моторных невропатий.Токсичность свинца может привести к подострой двигательной нейропатии, которая классически поражает разгибатели запястья и пальцев, прежде чем распространиться на другие мышцы, и, следовательно, ее можно спутать с MMN. невропатия также с фокальной слабостью в начале, например, «опущение запястья» или «опущение стопы». Острое начало может привести к путанице с АМАН. Как свинцовая, так и порфировая нейропатии обычно связаны с поражением других систем органов, а дополнительные признаки могут включать желудочно-кишечные симптомы, когнитивные нарушения и гематологические изменения. 51,52 Семейный анамнез симптомов порфирии или профессиональный контакт со свинцом могут дать ключ к постановке диагноза. Токсичность свинца лечится хелатированием, а порфирия — гематином.
Ключевые отличительные черты
Синдромы НДН представляют собой группу состояний с разнообразными проявлениями и различными механизмами основного заболевания. В то время как тщательная клиническая оценка и нейрофизиология обычно могут очертить или помочь в классификации различных синдромов, визуализация периферических нервов и мышц и быстро развивающаяся область NGS являются дополнительными диагностическими инструментами, доступными для клиницистов.Нейрофизиологические находки при большинстве синдромов LMN состоят из потери аксонов с уменьшением амплитуд потенциала действия сложных мышц с нормальной или слегка сниженной скоростью двигательной проводимости. Напротив, данные, указывающие на иммуноопосредованную моторную невропатию, включают такие особенности, как значительное снижение скорости проводимости, фокальный частичный блок моторной проводимости и удлинение латентности F-волны. В то время как лечение большинства синдромов в настоящее время ограничено, иммуноопосредованные нарушения НМН могут поддаваться иммунотерапии, и поэтому их важно отличать от наследственных и дегенеративных причин.
На рисунке 4 показан диагностический подход к пациенту с синдромом НДН. В таблице 1 представлены типичные клинические признаки различных синдромов LMN. Острое проявление синдрома НДН с началом в течение нескольких дней или недель должно навести на мысль об иммунной, токсической, метаболической или инфекционной этиологии. Основные дифференциальные признаки хронического мономелического или асимметричного течения включают БДН, ММН и ММА. Раннее вовлечение разгибателей пальцев и запястья, фокальная блокада двигательной проводимости по данным нейрофизиологии и/или наличие анти-GM1 IgM-антител должны послужить поводом для рассмотрения MMN в качестве диагноза и оправдать пробное лечение с помощью ВВИГ.Положительные симптомы, такие как судороги и спазмы, часто встречаются при MMN. Напротив, положительные симптомы редко являются заметным симптомом при БДН с преобладанием негативных признаков дисфункции НДН.53
Таблица 1
Клинические особенности синдромов НДН
Рисунок 4 БАС, боковой амиотрофический склероз; CB, блок проведения; dHMN, дистальная наследственная моторная невропатия; FHx, семейная история; СГБ, синдром Гийена-Барре; LL, нижняя конечность; LMN, нижний двигательный нейрон; ММА, мономерная амиотрофия; ММН, мультифокальная моторная невропатия; БДН, заболевание двигательных нейронов; NCS, исследования нервной проводимости; NGS, секвенирование следующего поколения; ПМА — прогрессирующая мышечная атрофия; СБМА — спинобульбарная мышечная атрофия; СМА, спинальная мышечная атрофия; UL, верхняя конечность.
Монометическая слабость, особенно у молодых мужчин, прогрессирующая в течение нескольких лет с последующей стабилизацией, может свидетельствовать о ММА, особенно если присутствуют признаки косой амиотрофии или типичные изменения на МРТ. Клиническое различие между ММА и БДН может быть затруднено на ранних стадиях заболевания и, как правило, определяется длительным периодом клинического наблюдения. Было высказано предположение, что прогрессирование БДН следует исключать только в том случае, если в течение 3 лет не было прогрессирования за пределы верхней конечности.54 Аналогичные временные рамки могут быть применены и к ММА нижних конечностей. Наличие гипервозбудимости коры при ТМС с отслеживанием порога может быть полезным дополнением в дифференциации БДН с преобладанием НМН от других расстройств НМН, хотя результаты должны интерпретироваться в контексте других клинических и нейрофизиологических данных. Кроме того, ЭМГ может выявить признаки активной денервации и/или изменений реиннервации в клинически нормальных конечностях при БДН.
Хотя это и не всегда присутствует, следует провести расследование относительно недавней или прошлой боли, поскольку она может свидетельствовать о компрессионных или воспалительных причинах, включая спондилез, плечевой и пояснично-крестцовый плексит и неврит.Поскольку шейный и поясничный спондилез являются частыми состояниями, всегда следует рассматривать визуализацию позвоночника и плечевого/пояснично-крестцового сплетения, особенно у пациентов с асимметричным поражением, чтобы исключить радикулопатию и оценить патологию нервных корешков/сплетений, которая может указывать на иммунную этиологию. МРТ шейного отдела позвоночника со сгибанием шеи следует рассматривать, когда болезнь Хираямы является дифференциальным диагнозом.
Заподозрить наследственную этиологию можно на основании медленно прогрессирующей слабости в анамнезе, начавшейся в детстве или раннем взрослом возрасте, и/или наличия положительного семейного анамнеза.Коварное начало медленно прогрессирующей относительно симметричной слабости в течение многих лет свидетельствует о дГМН, когда характер слабости дистальный, или о СМА, если слабость преимущественно проксимальная. Преобладание верхних конечностей может указывать на dHMN с мутацией в GARS или BSCL2 . Симметричная слабость, ограниченная верхними конечностями, может указывать на вариант БДН с цепляющейся рукой, но здесь слабость обычно начинается в проксимальных группах мышц и распространяется дистально с относительно прогрессирующим течением.Медленно прогрессирующая асимметричная слабость в течение многих лет по сегментарному типу должна навести на мысль о сегментарном поражении НДН. Вовлечение бульбара может наблюдаться при БДН и СМА, но не происходит при ММА и не типично для MMN или dHMN.
Патофизиология
Патогенетические механизмы аксональной дегенерации и гибели клеток при генетических синдромах НМН представляют собой сложное взаимодействие множества факторов (рис. 5). Вовлеченные механизмы в dHMN включают неправильный фолдинг белка и образование агрегатов, а также нарушение аксонального транспорта и процессинга РНК.55 Мутации в гене SMN1 , вызывающие СМА, приводят к снижению уровня белка внутриклеточного выживания двигательных нейронов (SMN). Считается, что это вызывает гибель двигательных нейронов в спинном мозге и нижней части ствола головного мозга, препятствуя процессингу РНК и сборке сплайсосом.56
Рисунок 5 Синдромы LMN могут возникать в результате патологических процессов, поражающих клетки передних рогов или моторный аксон и/или окружающий его миелин. (A) В дегенеративные и наследственные синдромы вовлечены различные механизмы, включая митохондриальную дисфункцию, измененный процессинг РНК и нарушение аксонального транспорта (дополнительные сведения см. в тексте).(B) Антитела против GM1 могут связываться с GM1 в параузловой области, что приводит к нарушению кластеров ионных каналов и паранодальной анатомии. Хотя это и не является чисто LMN-синдромом, недавно были описаны антитела IgG4 против NF155 и CNTN1, которые могут аналогичным образом нарушать паранодальную анатомию, приводя к сенсомоторной невропатии. CNTN1, контактин-1; LMN, нижний двигательный нейрон; NF155, нейрофасцин-155.
Постулируется, что нейродегенерация при БДН происходит через многофакторные механизмы, включая эксайтотоксичность глутамата, дисфункцию аксонального транспорта, дефекты процессинга РНК, митохондриальную дисфункцию и окислительный стресс.27 , 57 , 58 Мутации SOD1 приводят к аномалиям в деградации белка, что приводит к образованию агрегатов и вызывает повреждение аксонального транспорта, митохондриальной функции и множества других клеточных функций. 57 Однако точные механизмы, лежащие в основе LMN-доминантных проявлений MND, остаются неизвестными. .
Точно так же остается неясной этиология нарушений НДН с ограниченными областями поражения. Патологические исследования продемонстрировали фокальную дегенерацию, ограниченную клетками передних рогов при ММА.43 Было высказано предположение, что ММА верхних конечностей может быть миелопатией, связанной со сгибательными движениями шеи с результирующим ишемическим повреждением клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга.44 В качестве альтернативы ММА может представлять собой первичное локализованное нейродегенеративное заболевание клеток передних рогов.
Патофизиологические механизмы иммуноопосредованных невропатий отражают другую этиологию, включающую аберрантные клеточные и гуморальные иммунные реакции. Участок патологии при ММН, вероятно, лежит в области узла Ранвье и параузла.Было высказано предположение, что антитела против GM1 могут связываться с ганглиозидом GM1, который обогащен паранодальной областью, активируя комплемент и приводя к нарушению кластеров ионных каналов и паранодальной анатомии.