Лечение и уход за венозными трофическими язвами

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

 

 

Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв. Нужно знать о симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры. Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день. Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению. По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом. Хроническое заболевание требует постоянного лечения. Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению. Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

  Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

 

 

• Наследственность: доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес: лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол: Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст: частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя: продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение.
• Беременность(сти): В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

 

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

 

  
Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.
 
Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

 

 
Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.
 
Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т. е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

 
Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

 

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.
 
Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так  и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

 

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.
 

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы
Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами. Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При  необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.
 
Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.
 
В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!
 

Как одевать компрессионные чулки?
Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.
 
Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.
 
В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.
 
В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

 

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.
 
Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

 

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.
 
С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно.
 
Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

 

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

 

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.
 
 
Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.
 
 
При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.
 
 
В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.
 
Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).
 
   

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

 

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.
 
Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.
 
Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.
 
Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

 
 

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.
 
Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

 
Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

 

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

 

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда? Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото  25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

 

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.
 
 
Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

 

 

 

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

 
 

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

 

 

1. Newton, H. Assessment of a venouslegulcer. Wound Essentials, Vol5, 2010, 69–78.
2. Newton, H. Eczema associated with venous leg ulcers. Wound Essentials, Vol9. 2014, 72–78
3. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendation. Wounds International, 2015.
4. Newton, H. Top tips for managing venous leg ulcers. Wounds International, Vol3, 2012.
5. Sinha, S., Sreedharan, S. Management of venouslegulcer in generalpractice – a practicalguideline. http://www.racgp.org.au/afp/2014/september.
6. Moffatt, C. Compression Therapy in Practice. Wounds UK, 2007.
7. Anderson, I. What is venous leg ulcer. Wounds Essentials, Vol4, 2009.
8. Collins, L., Seraj, S., Jefferson, T. Diagnosis and Treatment of VenousUlcers http://www. aafp.org/afp/2010/0415/p989.html.
9. Leg Ulcrs. Patient information http//www. Circulationfoundation.org.uk.
10. Griffin, J. Assessment and management of venouslegulcers.Wound Care Today, 2014,Vol 1, No 1.
11. Carmel, J. E. Venous Ulcers. Acute and chronic wounds2012, chapter 12, 194–2013.

 

Сидячие места в поезде

По своему виду сидячие вагоны немного напоминают салон самолета или междугороднего автобуса. Здесь такие же отдельно стоящие мягкие кресла с подлокотниками, но значительно больше места. Коленки не упираются в переднее кресло, иногда можно полностью вытянуть ноги. Есть возможность пройтись по вагону, постоять в тамбуре или наклонить спинку кресла и спокойно поспать.

В вагоне нечетные места всегда находятся у окна, четные — у прохода. Наверху расположены длинные сплошные полки для багажа — как в электричке. Часто на спинке впереди стоящего кресла есть откидной столик. В вагоне обычно два туалета, но в некоторых поездах только один.

Сидячие вагоны сильно отличаются по расположению, количеству мест и классам обслуживания, поэтому какой-то единой схемы для них нет.

Схема вагона поезда № 106Я «Москва — Ярославль»

Многим людям тяжело долго путешествовать в сидячем вагоне — затекает все тело. Например, двое суток в поезде «Москва — Воркута». На такие расстояния брать сидячие места имеет смысл, если хочется сильно сэкономить, иначе стоит остановиться на плацкарте или купе. В сидячем вагоне удобно ехать не больше 5–10 часов. Это, допустим, дневные экспрессы между Москвой и Санкт-Петербургом или Нижним Новгородом и Кировом.

Главный плюс сидячих вагонов в составе обычных поездов — цена поездки. Билет в них обойдется в среднем в полтора раза дешевле, чем в плацкарте по тому же маршруту. Но это не относится к некоторым скоростным сидячим поездам («Сапсаны», «Стрижи»), стоимость проезда в которых значительно выше того же плацкарта. Но и домчат они гораздо быстрее.

«Сапсан» разгоняется до 250 км/ч и проезжает расстояние от Москвы до Санкт-Петербурга за 4 часа, на что обычному поезду нужно больше 8 часов. Это особенно актуально для деловых поездок, где буквально дорога каждая минута. Поэтому в первом классе «Сапсана» есть специальные купе для переговоров. Билет туда необходимо приобретать отдельно в кассах ОАО «РЖД».

Удобство сидячих мест сильно зависит от поезда («Невский экспресс», двухэтажный «Москва — Брянск» и т.д.) и от класса вагона в этом поезде (эконом, бизнес и т.п.). Сидячие вагоны у перевозчика ФПК делятся на 3 класса по уровню комфортности.

«1С» — первый класс. Здесь просторно (до 48 мест в вагоне). Обычно стоят три ряда сидений, есть кондиционер, удобный столик. Каждое кресло раскладывается в положение «полулежа». В стоимость билета обычно входит питание (холодные закуски) и набор путешественника (мыло, салфетки и т.д). Под потолком в проходе часто установлен жк-телевизор.

«2С» — второй класс. До 68 мест в вагоне — тут уже четыре ряда кресел. Может быть небольшой откидной столик на спинке переднего сиденья. Кондиционер не гарантируется.

«3С» — третий класс. Самый дешевый и наименее удобный из всех трех классов. Более 68 мест. Вероятно, нет кондиционера.

Скоростной поезд «Стриж», вагон 1-го класса

Поезда с номерами от 801 до 898 имеют те же классы сидячих мест, что и перечисленные выше, но в них ниже уровень комфорта. Больше мест в вагоне каждого класса — например, в 1-м классе до 60 мест. А в 3-м классе (3С) салон выглядит как в обычной электричке (трехместные лавки вместо кресел).

Есть также двухэтажные сидячие поезда, например № 45/46 «Москва — Воронеж». Они лучше обычных поездов: все вагоны новые и присутствуют приятные мелочи (розетки у каждого кресла и т.д.), а цена существенно ниже по сравнению с одноэтажными поездами.

В скоростных сидячих поездах, как правило, тоже есть 1-й и 2-й класс, но они значительно комфортнее, чем вагоны в обычных поездах. У каждого поезда свой набор дополнительных услуг: wi-fi, кожаные кресла с подставкой для ног, сиденья, которые можно повернуть по ходу движения, вагон-ресторан и так далее. В «Аллегро» (маршрут «Санкт-Петербург — Хельсинки») даже есть детская игровая комната.

На Туту.ру в разделе «Поезда» есть отдельные схемы мест для многих сидячих поездов, в том числе для популярных «Сапсана» и «Ласточки».

Сидячий поезд «Ласточка» развивает скорость до 160 км/ч. Он используется как скоростная электричка на рейсах длительностью до 4 часов. «Ласточка» курсирует на многих маршрутах в европейской части России. Все вагоны в нем одного класса. Сиденья не меняют наклон спинки, а туалеты расположены только в первом и последнем вагоне. Билеты на «Ласточку» недорогие, дешевле всех остальных поездов на этих маршрутах.

При покупке ж/д билета на Туту.ру для некоторых поездов указано направление движения (на странице выбора мест). Это позволяет выбрать удобные места, чтобы не ехать спиной вперед.

Билеты на поезда с сидячими вагонами можно купить на Туту.ру.

Прививки Пентаксим

Вакцинация по схеме

Первичная вакцинация делается курсом, схема которого предполагает три введения вакцины плюс 1 ревакцинация. Иммунизация производится следующим образом: введение 1 дозы, через 45 дней введение 2 дозы, по прошествии еще 45 дней – введение 3 дозы, а через год после этого – обязательная ревакцинация.

Вакцинация показана детям, начиная с трех месяцев.

Схему вакцинации нарушать нежелательно, поскольку напряженность иммунитета ребенка к активным веществам вакцины может снизиться. Для детей от 1 года и старше введение вакцины Пентаксим с гемофильным компонентом выполняется однократно, Профилактика у ребенка от 1 года и старше полиомиелита, столбняка, коклюша и дифтерии в дальнейшем выполняется вакциной Пентаксим, но уже без применения гемофильной составляющей.

Плановая вакцинация

В России утвержден Национальный календарь профилактических прививок, согласно которому прививка Пентаксим детям ставится трижды – по 1 дозе в возрасте 3, 4, 5 и 6 месяцев, а в возрасте 18 месяцев выполняется ревакцинация. Приказом от 31 января 2011 года за № 51 в данный календарь также включена прививка против гемофильной инфекции.

Одновременное введение препарата. Пентаксим с другими вакцинами

Поставить прививку Пентаксим детям допускается одновременно с любыми другими вакцинами из российского календаря профилактических прививок – в один день, но в разные части тела. Исключение составляет прививка БЦЖ.

На способность выработки иммунитета (иммуногенность) применение прививки Пентаксим вместе с другими вакцинами влияния не оказывает. Не увеличивается число побочных реакций, не становится хуже переносимость прививок.

На иммунитет введение в 1 день нескольких вакцин избыточной нагрузки не оказывает.

Использовать прививку Пентаксим можно на любом этапе курса вакцинации (завершение, продолжение), даже если он был начат другими прививками от гемофильной инфекции, столбняка, коклюша, полиомиелита, дифтерии. Причем взаимозаменяемыми являются все вакцины для профилактических прививок, указанные в российском календаре.

Побочные реакции

Прививка Пентаксим может вызывать общие и местные реакции.

Общие реакции на прививку в большинстве случаев – это лихорадка, субфебрильная (до 10% детей) или фебрильная (очень редко – до 1% детей). Еще реже осложнения более тяжелые (менее 1%), проявляющиеся уплотнением в месте укола, головной болью, раздражительностью, зудом, нарушением сна, лимфоаденопатией.

Местные реакции бывают не часто (до 10% детей), из них чаще всего проявляются болезненность, отек, покраснение в месте укола.

Противопоказания

Собираясь поставить прививку Пентаксим детям, следует учитывать некоторые противопоказания:

• гиперчувствительность (подтвержденная системная реакция) к любому из составляющих прививки;
• обострение хронических болезней, острые инфекционные заболевания, увеличение температуры тела вследствие болезни – в любом из этих случаев прививка переносится до полного выздоровления;
• аллергическая реакция, появившаяся после предшествующей прививки против полиомиелита, коклюша, столбняка, дифтерии и инфекции, возбудителем которой является Haemophilus influenzae типа b.

Дополнительная информация

Прививка Пентаксим не дает иммунитет против пневмоний и менингитов другой этиологии, как и против инфекций, возбудителями которых являются Haemophilus influenzae других типов.

Делать вакцины препаратом Пентаксим можно только полностью здоровым детям, перед прививкой в обязательном порядке нужно пройти осмотр у педиатра, чтобы оценить состояние здоровья ребенка и исключить инфекционные заболевания . Нельзя использовать прививку Пентаксим, если у ребенка имеются подтвержденные неврологом противопоказания со стороны нервной системы.

Исправление кривизны ног — эффективные методы коррекции

Что лучше — пластины, штифты или аппараты?

• Схема высокой корригирующей остеотомии, направленной на восстановление нормального положения оси нижней конечности

Изменить форму ног, т. е. восстановить нормальное положение механической оси нижней конечности можно различными способами.

Какой метод  лучше, удобнее, безопаснее?

Общий принцип коррекции деформаций заключается в том, что кость пересекается и сращивается в желаемом положении. Пересечение кости (искусственный перелом) называется остеотомия. Фиксация кости называется остеосинтез. Существуют десятки способов остеотомий и сотни способов остеосинтеза. В современной травматологии и ортопедии для коррекции формы нижних конечностей применяются 3 основных вида остеосинтеза: пластинами, стержнями, аппаратами. В принципе, каждым из этих методов можно изменить положение оси.

Коррекция оси нижней конечности при варусной деформации с помощью пластин

Коррекция оси нижней конечности при варусной деформации с помощью стержней (штифтов)

Коррекция оси нижней конечности при варусной деформации с помощью аппаратов Илизарова

При кажущейся идентичности результатов, каждый их этих методов имеет свои плюсы и минусы, достоинства и недостатки.  Есть осложнения, характерные для каждого из этих методов. Расскажем об этом подробнее.

Остеосинтез пластинами.

Забегая вперед, скажем, что основное и практически единственное достоинство пластин заключается в том, что они не видны снаружи. Несмотря на то, что при коррекции деформаций эта операция за рубежом используется довольно часто, она имеет большое количество недостатков, ограничений и осложнений. Сама по себе операция довольно сложная и травматичная, т.е. для выполнения остеотомии и остеосинтеза требуется большой разрез.

Этапы корригирующей остеотомии и остеосинтеза пластиной

Можно назвать такие осложнения, как: перелом плато большеберцовой кости; повреждение малоберцового нерва; нагноение в области операции; гиперкоррекция или наоборот, недостаточная коррекция; нестабильная фиксация и вторичные смещения; тромбоз глубоких вен и многое другое.

Осложнения остеосинтеза пластинами

Кроме того, пластина не обеспечивает стабильную фиксацию. После операции рекомендуется ограничительный режим 2-3 месяца. По этой же причине стараются не оперировать обе ноги. Таким образом, для исправления обеих ног потребуется две операции с интервалом в течение нескольких месяцев. С учетом того, что пластины, возможно, придется удалять, речь уже идет как минимум о трех операциях. Есть серьезные ограничения по величине коррекции (как правило, не более 12 градусов), невозможно одновременно исправить варусную (вальгусную) деформацию и удлинить конечность, а также применить дополнительные элементы коррекции (медиализация, ротация и пр.). Существенным недостатком является то, что форму ноги после операции уже нельзя как-то изменить или «подправить». Возможна гиперкоррекция или, наоборот, недостаточная коррекция, асимметрия ног при двусторонней коррекции.

Трудно понять причину популярности этой методики. Скорее всего, это имеет исторические корни, традиции зарубежных медицинских школ, заинтересованность в реализации дорогостоящих медицинских изделий и технологий. Кроме того, во многих странах аппарат Илизарова не получил распространения, и ортопеды просто-напросто не могут оценить его достоинства и преимущества.

Остеосинтез стержнями (штифтами)

Эта методика получила наименьшее распространение по сравнению с двумя другими (пластинами и аппаратами). Несомненным достоинством является стабильная фиксация, что позволяет оперировать сразу обе конечности и обеспечивает раннюю функцию и опороспосбность. Суть методики заключается в том, что после предварительного рассверливания костномозгового канала бедренной или большеберцовой кости в него вставляется штифт соответствующего диаметра.

Схема введения, положение штифта внутри кости и рентгенограммы после операции

Несмотря на то, что штифты вводятся через небольшой разрез, нельзя считать эту методику малотравматичной. Существует риск развития серьезных осложнений. Если, допустим, при использовании аппарата Илизарова воспаление или нагноение носит локальный, поверхностный характер и легко излечивается, то при интрамедуллярном остеосинтезе нагноение грозит распространением процесса по всему костномозговому каналу. Также очень сложно добиться симметричной коррекции обеих ног, что имеет важное значение в косметической хирургии.

Учитывая риск развития серьезных осложнений, не хотелось бы рекомендовать эту методику при эстетической коррекции формы ног. Имеется целесообразность применения штифтов при удлинении, когда длительные сроки фиксации аппаратом Илизарова значительно снижают качество жизни пациентов.

Остеосинтез аппаратом Илизарова

Аппарат Илизарова — наиболее распространенный способ коррекции тяжелых и сложных деформаций конечностей. Здесь нет ограничений по величине коррекции или исправлению деформации в других плоскостях. Одновременно с устранение угловой деформации, можно сделать медиализацию, ротацию, устранить подвывих головки малоберцовой кости, а также удлинить ноги.  Полная  нагрузка на конечности возможна в ближайшие дни после операции.

Основное осложнение, которое встречается при внешнем остеосинтезе — это воспалительные явления в местах выхода спиц. Они не представляют трудностей для лечения. Частота развития спицевого остеомиелита не превышает 1,5 %. Несмотря на то, что в воспалительный процесс уже вовлекается кость, этот процесс носит локальный характер излечивается полностью.

Основной недостаток аппаратов Илизарова — это само их наличие, ограничения в подборе одежды и обуви. Решением этой проблемы является переход от кольцевых опор к монолатеральным мини-фиксаторам, расположенным по передней поверхности голени. Они существенно меньше по объему и не затрудняют полную функцию коленного сустава.

Внешний вид пациента с мини-аппаратом на голени в процессе коррекции деформации голени

Внешний вид пациентки с варусной деформацией обеих голеней с использованием мини-фиксатора

Переход от кольцевых аппаратов Илизарова к мини-фиксаторам целесообразен через 1,5-2 месяца после операции, когда уже появились признаки формирования регенерата в зоне остеотомии. При операциях на обеих конечностях мини-фиксаторы позволяют сомкнуть ноги в области коленных суставов и оценить окончательную форму ног еще до наступления полного сращения.

Представленная выше информация является кратким обзором достоинств и недостатков наиболее распространенных способов коррекции формы ног. На консультации модно получить более подробную информацию и окончательно определиться с выбором метода операции.

 

Фотогалерея работ

Ученые: крепкие ноги помогают мозгу не стареть

11 ноября 2015

Подпись к фото,

Сила мышц может влиять на здоровье намного больше, чем мы думали

У пожилых женщин-обладательниц сильных ног менее вероятно развитие старческого слабоумия, говорится в исследовании британских ученых.

Ученые Кингс-колледжа Лондона, которые в течение 10 лет наблюдали за 150 парами близнецов, пришли к выводу, что сильная мускулатура ног является своеобразным показателем того, получает ли человек достаточную физическую нагрузку, чтобы сохранить ясность рассудка в преклонном возрасте.

Физические упражнения высвобождают в организме химические вещества, стимулирующие мозг у пожилых людей, говорится в статье в журнале Gerontology.

Эксперты говорят, что для проверки этой гипотезы требуются дополнительные исследования, так как определить, что в большей мере влияет на здоровье головного мозга – сила ног или другие факторы образа жизни, представляется достаточно сложным.

В исследовании принимали участие более 150 пар близнецов в возрасте от 43 до 73 лет.

В начале исследования с помощью специального тренажера ученые замеряли скорость и силу мышц ног. Память и другие ментальные способности тестировались как в начале, так и в конце наблюдения.

В большинстве случаев обладательница более сильных ног в каждой паре показывала лучшие результаты тестирования мозга через 10 лет. У нее также наблюдалось и меньше изменений мозга, связанных со старением.

Выводы были сделаны с учетом и других известных факторов образа жизни пожилых близнецов.

«В нашем исследовании стало очевидно, что сила ног была важнейшим фактором, который оказывает влияние на процесс когнитивного старения,- говорит ведущий исследователь доктор Клэр Стивс. — Другие факторы, такие как здоровье сердца, были тоже важны, но связь с силой ног оставались очевидной даже после того, как мы сопоставили все факты. Мы считаем, что сила мускулатуры ног является важным признаком физической активности, полезной для мозга.»

Директор по исследованиям Общества Альцгеймера доктор Даг Браун заявил, что выводы только добавили доказательств к тому, что физическая активность помогает поддерживать в тонусе не только тело, но и мозг.

«Тем не менее, мы по-прежнему не в полной мере понимаем, как работает эта связь и как мы можем максимизировать выгоду, — сказал доктор Браун. — Нам еще необходимо убедиться, что улучшения результатов в тестах на память могут привести к снижению риска деменции».

Другой исследователь проблем болезни Альцгеймера, доктор Саймон Ридли говорит: «Мы знаем, что сохранение активности в целом может помочь уменьшить риск деменции, и это важно учитывать при занятиях и силовыми тренировками, и аэробикой. «

Стол Фостер 1380*800*750 Ноги трапеция /черный металл (дуб галифакс табак)

Представлены на складах:
Склад Санкт-Петербург (Санкт-Петербург, ул. Химиков, 26)	Наличие: 1
Можно посмотреть в магазинах:
МЦ «Гранд Каньон» (Санкт-Петербург, ул. Шостаковича д.8, к.1, 2 этаж, секция 202)
МЦ «Гранд Каньон» (Санкт-Петербург, ул. Шостаковича д.8, к.1, 6 этаж, секция 638)
МЦ «Круиз» (Санкт-Петербург, Комендантский пр., д. 4, к. 2, лит А, 2 этаж, секция 223)
МЦ «Мебель Холл» (Санкт-Петербург, пл. Карла Фаберже, д. 8, 2 этаж, секция 234)
МЦ «Вагант» (Москва, г. Подольск, ул. Станционная, д.11, 1-ый этаж)
111 ТС — Акв -1(выставка)	Наличие: 0
1112 ТС — Акв -2-БРУНО (выставка)	Наличие: 0
1113 ТС — скл№8 Акв(54квм)	Наличие: 0
112 ТС — БГ-1 (выставка)	Наличие: 0
113 ТС — БГ-2 (выставка)	Наличие: 0
114 ТС — БГ-3 (выставка)	Наличие: 0
115 ТС — ГК (выставка)	Наличие: 1
1152 ТС — склад ГК (94 квм)	Наличие: 0
1153 ТС — ГК 1 ДИСКОНТ (выставка)	Наличие: 0
116 ТС — ГК -2 (выставка)	Наличие: 0
117 ТС — ГК -3 (выставка)	Наличие: 1
118 ТС — БК-1 (выставка)	Наличие: 0
119 ТС — БК-2-БруноР (выставка)	Наличие: 0
120 ТС — БК-3- КУХНИ (выставка)	Наличие: 0
121 ТС — К- 1	Наличие: 0
1211 ТС — К-1 СтПЛЮС	Наличие: 0
122 ТС — К- 2 (выставка)	Наличие: 0
1221 ТС — К- 2 БРУНО (выставка)	Наличие: 0
1222 ТС — К- 2 КУХНИ (выставка)	Наличие: 0
123 ТС — К- 3 (выставка)	Наличие: 0
124 ТС — Круиз (выставка)	Наличие: 1
125 ТС — Караваевская (выставка)	Наличие: 0
126 ТС — М-Вуд (выставка)	Наличие: 0
127 ТС — МХ-2 (выставка)	Наличие: 1
127с ТС — склад9 МХ	Наличие: 0
128 ТС — МХ-3 (выставка)	Наличие: 0
129 ТС — ММолл (выставка)	Наличие: 0
130 ТС — МС	Наличие: 0
131 ТС — Звездная (выставка)	Наличие: 0
1311 ТС — скл10 Звз (77 квм)	Наличие: 0
132 ТС — ЮЗ -1 кухни	Наличие: 0
133 ТС — ЮЗ -2 ДС (выставка)	Наличие: 0
134 ТС -ДЦ МХ	Наличие: 0
135 ТС — склад ЮЗ (34,75 квм)	Наличие: 0
211 ТС-МБ	Наличие: 0
212 ТС-ОМ	Наличие: 0
213 ТС-Бум	Наличие: 0
214 ТС- ПУ	Наличие: 0
3. 1 ТС-Вагант	Наличие: 1
3.2 ТС-Румянцево	Наличие: 0
5.ТС — МБ 2 (НН)	Наличие: 0
8.ТС — ОМ-2 (НН)	Наличие: 0
91.ТС — ПУ2 (НН)	Наличие: 0
РП- НН (щ)	Наличие: 0
РП-Ект	Наличие: 0
РП-Обухово	Наличие: 0
ТС-ПВЗ	Наличие: 0
ФСкладСПб	Наличие: 1

лечение в Москве – Центр диабетической стопы «МедикаМенте», Королёв

Центр диабетической стопы в Москве: лечение в «Медика Менте»

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний, протекающих на фоне сахарного диабета, проводится в центре диабетической стопы «Медика Менте» в Королёве (Московская область). Оказывается специализированная медицинская помощь при любой форме синдрома диабетической стопы на любой стадии гнойно-некротического процесса: амбулаторно и в условиях стационара. Работа отделения базируется на современных общемировых принципах диагностики и лечения:

• Антибактериальная терапия (эффективные схемы с индивидуальным подбором препаратов по результатам бактериологического исследования отделяемого раны).
• Местное медикаментозное лечение: современные методы обработки язв и ран с учетом фазы и характера раневого процесса, новейшие отечественные и зарубежные многокомпонентные атравматические перевязочные средства.
• Этапные хирургические обработки. Некрэктомия.
• Восстановление кровотока в ноге методом баллонной ангиопластики, открытая коррекция артериального кровотока нижних конечностей (шунтирование) — совместно с отделением сосудистой хирургии.
• Лечение деформаций и переломов при диабетическом поражении костей стопы — совместно с отделением травматологии-ортопедии.
• Различные варианты кожно-пластических операций.

 

Лечение синдрома диабетической стопы в «Медика Менте»

ЧТО ЕЩЁ МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Опыт ведущих специалистов Москвы

«МедикаМенте» сотрудничает с ведущими врачами Москвы, к.м.н., специалистами с огромным опытом практической работы! Лечением синдрома диабетической стопы занимается мультидисциплинарная команда врачей: эндокринолог, гнойный хирург, ангиохирург, при необходимости с привлечением травматолога-ортопеда и врачей других специальностей, что позволяет обеспечить комплексный подход, оказать всю необходимую высококвалифицированную помощь в стенах одного медицинского учреждения, провести терапию язв нижних конечностей при сахарном диабете с максимально возможной результативностью.

Современные методы терапии

Предпочтение отдается методам лечения, обеспечивающим сохранение опорной функции конечности даже в случаях осложненных обширных и глубоких поражений! В распоряжении специалистов отделения находятся современное медицинское оборудование, операционная, оснащенная по последнему слову мировой медицинской техники, физиотерапевтические аппараты, новейшие перевязочные средства, а также эффективные антибактериальные и антисептические средства.

Профессиональный уход и комфорт

Одно и двухместные палаты стационара «МедикаМенте» снабжены всем необходимым для комфортного отдыха и восстановления после лечения. Заботливый медицинский персонал на высоком уровне обеспечивает профессиональное лечение и постоянный уход.

Индивидуальный подход. Постстационарное наблюдение

После выписки наблюдение ведет оперировавший Вас хирург. Вы в любой момент сможете связаться с лечащим врачом, получить ответы на свои вопросы или приехать на очную консультацию. В «МедикаМенте» Вас всегда будет ждать радушный персонал и теплый приём.

 

 

Если врачи настаивают на ампутации

Получите «второе мнение» врача центра хирургии «Медика Менте» в Королёве: гнойного хирурга, к.м.н., заведующего 1-м хирургическим отделением Видновской районной клинической больницы Елисеевой М.Е.

Если врачи настаивают на ампутации конечности:

_{в каких случаях можно ее сохранить, и как это сделать.
Из интервью с хирургом, к.м.н. Елисеевой Марией Евгеньевной.}

В течение длительного времени специалисты «Медика Менте» успешно занимаются комплексным лечением пациентов с хирургическими осложнениями сахарного диабета, в том числе осложненного синдрома диабетической стопы. Эффективные схемы антибактериальной терапии в комплексе с хирургическим лечением позволяют добиваться хороших результатов, закрывать длительно незаживающие раны с сохранением опорной функции стопы!

 

Диабетическая стопа: фото до и после лечения

(!) 18+ Фото не рекомендуются к просмотру лицам, не достигшим 18 лет, беременным и впечатлительным людям.

Для просмотра фото кликните по значку и листайте .

Хотите задать вопрос по Вашему случаю?

_{Напишите нам!}

Случай 1. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма.

Закрытие раны с сохранением опорной функции конечности. До и после лечения.

 

Случай 2. Вскрытие и дренирование гнойного очага, некрэктомия.

Реваскуляризация. Пластическое закрытие раны. До и после лечения.

 

Случай 3. До и после лечения. Закрытие раны с формированием опороспособной культи.

 

Ортопед из Теннесси обвиняется в мошенничестве в сфере здравоохранения из-за предполагаемой схемы ванны для ног | OPA

Федеральное большое жюри в Мемфисе, штат Теннесси, вернуло обвинительный акт, обвиняющий ортопеда в схеме обмана Medicare и TennCare, выписывая и отпуская ненужные с медицинской точки зрения лекарства для ванн для ног.

Согласно обвинительному заключению, Натан Лукас, доктор медицинских наук, 56 лет, из Мемфиса, владел и управлял подиатрической клиникой Advanced Foot & Ankle Care of Memphis LLC, а также несколькими собственными аптеками.В обвинительном заключении утверждается, что Лукас регулярно прописывал пациентам антибиотики и противогрибковые препараты, которые нужно было смешивать в ванне с теплой водой, чтобы они могли вымочить ноги. Эти лекарственные коктейли включали капсулы, кремы и порошки, для которых не указано, что они растворяются в воде, а некоторые из них не растворимы в воде. В обвинительном заключении утверждается, что Лукас выбрал эти лекарства для прописывания и отпуска, исходя из предполагаемой суммы возмещения, а не по медицинским показаниям. Например, в 2019 году Лукас выписал пациенту рецепт на 1080 капсул ванкомицина, 7650 граммов крема эконазола и 180 граммов лидокаина, которые должны были быть растворены в ванне для ног, и заставил Medicare возместить его аптеке более 18000 долларов США. отпуск этих препаратов.Примерно с октября 2018 года по настоящее время Лукас якобы заставил свои аптеки подать в Medicare и TennCare претензии на сумму почти 4 миллиона долларов за отпуск дорогих лекарств для ванн для ног, которые не были необходимы с медицинской точки зрения и не подлежали возмещению.

Лукас обвиняется по пяти пунктам в мошенничестве в сфере здравоохранения. В случае признания виновным ему грозит максимальное наказание в виде 10 лет лишения свободы по каждому пункту обвинения. Судья федерального окружного суда Западного округа Теннесси вынесет приговор после рассмотрения дела U.S. Руководящие принципы вынесения приговоров и другие законодательные факторы.

помощник генерального прокурора Кеннет А. Полит-младший из уголовного отдела министерства юстиции; Исполняющий обязанности прокурора США Джозеф С. Мерфи-младший по Западному округу Теннесси; и ответственный специальный агент Деррик Л. Джексон из Министерства здравоохранения и социальных служб — Управление генерального инспектора (HHS-OIG) сделали объявление.

HHS-OIG и Бюро расследований Теннесси расследуют дело.

Адвокаты Джастин М.Вудард и Сара Э. Портер из отдела по борьбе с мошенничеством уголовного отдела и помощник прокурора США Крис Коттен из прокуратуры США в Западном округе Теннесси ведут судебное преследование.

Отдел по борьбе с мошенничеством возглавляет группу по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения. С момента своего создания в марте 2007 года Ударная группа по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения, в состав которой входят 15 ударных групп, действующих в 24 федеральных округах, предъявила обвинения более чем 4600 обвиняемым, которые коллективно выставили счет федеральным программам здравоохранения и частным страховщикам примерно на 23 миллиарда долларов. Кроме того, центры HHS по услугам Medicare и Medicaid, работая совместно с HHS-OIG, предпринимают шаги для повышения ответственности и уменьшения присутствия мошенников.

Обвинительное заключение — это просто обвинение, и все обвиняемые считаются невиновными до тех пор, пока их вина не будет доказана вне разумных сомнений в суде.

Эти модельные туфли прилипают к вашим ногам после того, как вы окунете их в воду.

Сникерхеды должны быть знакомы с Hender Scheme для создания безупречного изображения премиум-класса японского бренда, воссоздающего некоторые из самых культовых кроссовок, включая Air Jordan 4 и Nike Air Force. 1.Но бывают случаи, когда кроссовки не нужны, и Хендер Шем, возможно, приготовил лучшую модельную обувь для таких моментов.

Новая модель Foot Cast поставляется в версиях дерби и без шнуровки, обе из которых предназначены для погружения в воду во время ношения, чтобы получить идеальную посадку. Как только вы это сделаете, обувь начнет плотно прилегать к вашим ногам, и вам просто нужно дать им высохнуть, чтобы они сжались. Затем вы снова вставляете ступни, формируете отверстие и завершаете процесс создания идеальной обуви только для ваших ступней и ступней.

Одна возможная проблема — Наша единственная проблема — запах, поскольку Хендер Схем ничего не говорит о процессе, который неизбежно может стать неприятным. Опять же, это те виды обуви, в которых вы захотите кататься без носков — так что вы можете принимать меры по борьбе с фанком независимо от того, принимаете ли вы их для купания в воде или нет.

Подошва сделана из особого типа сложенной кожи, поэтому вода не испортит ее форму. У вас также есть три варианта кожи: необработанная и необработанная лошадиная кожа, доступная в гладком или замшевом исполнении, или козья кожа черного цвета.Со временем из-за своей необработанной природы на них образуется уникальная богатая патина.

Только для Японии, на данный момент — Hender Scheme только что запустила обувь Foot Cast на своем веб-сайте и в некоторых бутиках в Японии, и на данный момент они еще не доступны в Штатах. Если вы просто не можете ждать, прокси-сервис может импортировать их с номинальными усилиями, но это должно быть вопросом времени, когда магазины в США появятся на складе.

Начиная с 305 долларов, туфли дерби и слипоны примерно вдвое дешевле, чем бутлеги премиум-класса, которыми славится Хендер Схем, — что является еще одним стимулом для того, чтобы принять мир пост-кроссовок.

CBP США заявляет о преднамеренных нарушениях закона Джонса перевозчиками минтая

Правительство США обвинило операторов и клиентов тупиковой железнодорожной линии в Нью-Брансуике, Канада, которая использовалась для транспортировки минтая с Аляски на Восточное побережье США, в причастности к « рассчитанная и секретная схема », позволяющая избежать ограничений Закона Джонса, который требует, чтобы все выловленные внутри страны морепродукты перевозились на судах, построенных в Соединенных Штатах из материалов США.

Подача в U.14 сентября в Южном Окружном суде Аляски был рассмотрен иск дочерней компании American Seafoods Alaska Reefer Management (ARM) и компании, которая управляет производством в Нью-Брансуике, дочерней компании Lineage Logistics Kloosterboer International Forwarding (KIF), об оспаривании примерно 350 миллионов долларов США. (294,3 миллиона евро) в виде штрафов, наложенных Службой таможенного и пограничного контроля США против них и их транспортных партнеров по контракту. Иск был подан 2 сентября.

В иске утверждается способ транспортировки рыбы — путешествие через Панамский канал на построенных под иностранным флагом судах на железнодорожную станцию ​​в Канаде для 100-футового путешествия туда и обратно, а затем погрузка на грузовики для завершения пути к U.S. — был утвержден как освобожденный от требований Закона Джонса в соответствии с так называемой «третьей оговоркой», которая допускает ограниченные исключения для компаний, перевозящих товары с Аляски, в связи с тем, что они не связаны непрерывно с остальной частью страны. .

Однако CBP и Министерство внутренней безопасности США заявили, что эта схема была «вопиющей» попыткой уклониться от требований Закона Джонса.

«BCR был построен и используется с единственной целью — попытаться уклониться от требований Закона Джонса», — написали они.

Кроме того, они утверждают, что ARM и KIF не следовали надлежащей процедуре для запроса проверки соответствия Закону Джонса, когда они перешли на использование 100-футовой железнодорожной линии в 2012 году, и что они, возможно, сделали это, чтобы избежать отрицательного решения.

«Истцы — опытные импортеры товаров, которые знают, как добиваться административного решения относительно применимости третьей оговорки от CBP, полностью раскрывая свои изменения в деятельности», — написали они. «Истцы никогда этого не делали. Вместо этого Истцы изменили свои операции на модель, радикально отличающуюся от любой другой транспортной модели, ранее рассмотренной CBP, без запроса письма с постановлением и без регистрации своего нового маршрута в [Совет наземного транспорта].

ARM и KIF утверждают, что CBP была уведомлена об изменении своего маршрута посредством подачи тысяч коносаментов, но CBP возражала, настаивая на том, что она не отслеживает изменения маршрута, сделанные только в коносаментах, и что Письмо с постановлением требуется для изменений столь же значительных, как и рассматриваемый случай.

«Коносамент не содержит каких-либо других фактических данных о характере используемой железной дороги. CBP этого не ожидает, потому что это не цель документа; CBP не использует коносамент для того, чтобы понять подробную информацию об используемых рельсах », — говорится в сообщении.

CBP заявила, что узнала об изменении только после того, как в 2017 году получила письмо с жалобой от неназванной стороны. Это письмо, включенное в его подачу, было написано Константином Г. Папавизасом, юристом по закону Уинстона и Строуна. фирма. Имя его клиента удалено в судебном документе.

«В значительной степени CBP полагается на то, что торговое сообщество будет откровенным в своих сделках с правительством… CBP не проводит и не может проводить углубленное расследование каждого перемещения товаров в эту страну.В этом случае CBP стало известно о характере операции BCR только тогда, когда третья сторона представила CBP заявление о потенциальном нарушении Закона Джонса, и тогда CBP начала расследование этого вопроса », — пишет CBP.

CBP обвинил ARM и KIF в преднамеренном обфускации в рамках «рассчитанной и секретной схемы поиска лазейки в Законе Джонса». В нем говорится, что ARM и KIF «ошибочно» предположили в своих коносаментах, что на их железнодорожной линии были «дискретные остановки», и не сообщили, что поезд разворачивается и возвращается в исходное положение.

«Истцы не смогли запросить письмо с постановлением суда, потому что они подозревали, что CBP не будет санкционировать их поведение», — говорится в сообщении. «Кроме того, видео [железнодорожной линии] были удалены из социальных сетей вскоре после того, как были опубликованы уведомления о наказании, даже несмотря на то, что упоминание [железнодорожной линии] или третьей оговорки не было включено в эти уведомления».

CBP защитила наложенные штрафы на сотни миллионов долларов, заявив, что они отражают незаконное поведение, совершенное на протяжении многих лет.CBP отвергла аргумент ARM и KIF о том, что штрафы разрушат их бизнес, аргументируя это тем, что старая железнодорожная линия, утвержденная третьим условием, все еще существует ».

«Истцы не объясняют, почему возобновление программы Bayside — единственный способ избежать предполагаемого ущерба. Например, истцы не могут объяснить, почему они просто не возобновили использование [старого] маршрута, который CBP уже санкционировал, и какие истцы использовали до 2012 года », — говорится в сообщении. «Таким образом, непоправимый вред истцов, если таковой имеется, по всей видимости, вызван их настойчивым требованием использовать недорогой [Бэйсайд] маршрут и никакой другой метод… и, в конечном итоге, их настойчивое требование использовать суда под иностранным флагом для доставки продукции в Бэйсайд.

В своей документации CBP раскритиковал ARM и KIF за предъявление иска перед тем, как начать посредничество или изменить свое поведение, заявив, что согласился на двухнедельную паузу в выдаче штрафов, якобы для того, чтобы ARM и KIF могли собрать больше доказательств своей Bayside Программа соответствовала закону Джонса.

«Хотя Агентство добросовестно взаимодействовало с адвокатом истцов, истцы так и не представили агентству никаких подтверждающих документов. Вместо этого очевидно, что их время было потрачено на составление своих состязательных бумаг и документов в этот суд, включая просьбу об ускоренном рассмотрении их ходатайства, что предоставило правительству ограниченное время для ответа.”

Первоначальное слушание по иску состоится в пятницу, 17 сентября. CBP призвала судью окружного суда США по округу Аляска Шэрон Л. Глисон, которая рассматривает дело, отклонить запрос ARM и KIF о судебной защите.

«Если бы истцы хотели воспользоваться административным постановлением о том, соответствует ли их изменение в деятельности третьему условию, они могли бы принять такое постановление почти десять лет назад (ответ был бы« нет »). Вместо этого, в лучшем свете, истцы предпочли принять на себя риск того, что их собственная интерпретация закона, включающая в себя факты, резко отличающиеся от предыдущих сценариев, будет соответствовать интерпретации CBP.В худшем случае истцы предпочли действовать так, как они делали, надеясь, что их не поймают », — говорится в сообщении. «Получив уведомления о наложении штрафа, истцы, по-видимому, могли вернуться к использованию … другого законного способа транспортировки и потребовать пересмотра действий CBP либо в административном порядке, либо в порядке действия в соответствии с Законом об административных процедурах. Вместо этого истцы ищут захватывающую и справедливую помощь в ускоренном порядке. В частности, они просят этот суд навсегда запретить CBP взыскивать штрафы за то, что, по мнению CBP, было годами вопиющего незаконного поведения.Мало того, истцы просят суд навсегда запретить CBP добиваться каких-либо санкций за такое поведение на время судебного разбирательства — даже если суд в конечном итоге придет к выводу, что схема истцов является незаконной. Короче говоря, истцы просят у суда лицензию на нарушение закона. Нет никаких оснований для такого рода справедливой помощи. Истцы сами навлекли на себя эту ситуацию, они не доказали, что они могут понести непоправимый ущерб без судебного запрета, и они не имеют права на справедливую защиту от этого суда.

Фотография любезно предоставлена ​​ Окружной суд США округа Аляска

Владельцы реставраторов: посещаемость лучше, чем ожидалось по новой схеме

Группа ресторанов с оптимизмом оценивает перспективы сектора в четвертом квартале, ссылаясь на увеличивающийся уровень вакцинации и более высокая, чем ожидалось, явка клиентов в течение первых двух дней после открытия в рамках пилотного уровня оповещения 4 в Метро Манила.

Об этом заявил президент Resto PH Эрик Тенг в интервью «The Chiefs» на канале One News на Cignal TV в пятницу вечером, сент.17, рестораны стали свидетелями улучшения посещаемости в первые два дня тестирования системы Alert Level 4 в Метро Манила, что позволило возобновить работу в ресторанах.

«Мы были удивлены (в четверг, 16 сентября). Атмосфера была не изумительной, но более здоровой, чем ожидалось, и (пятница) тоже был хорошим днем. Но это никогда не бывает опасной ситуацией. Никогда не бывает многолюдных, когда люди выстраиваются в очередь или толпятся, чтобы добраться до ресторана. Это совсем не так », — сказал он.

При уровне предупреждения 4 рестораны могут предлагать блюда в помещении с 10% -ной вместимостью только для клиентов, полностью вакцинированных от COVID-19, и до 30% -ной вместимости для обедов на открытом воздухе или на свежем воздухе для клиентов, независимо от статуса вакцинации.

Тенг сказал, что клиентов, которые не были размещены сразу же из-за ограниченного рабочего объема обедов в помещении, попросили вернуться в определенное время.

Он сказал, что тех, кто не приносил свои карты вакцинации, но хотел пообедать в помещении, предлагали вместо этого заказать еду на вынос, или им отказывали в ресторанах, не имеющих возможности пообедать на открытом воздухе.

Несмотря на низкую пропускную способность, разрешенную для обедов, он сказал, что многие рестораны благодарны за возможность снова предлагать эту услугу.

«Есть рестораторы, которые не хотят открываться на 10%. Иногда бывает также больно открывать на 10%. Но для большей части нашего членства 10% уже лучше, чем ноль », — сказал он, отметив, что на службу доставки приходится небольшая часть продаж.

Поскольку третий квартал подходит к концу и уровень вакцинации в стране растет, группа имеет позитивный прогноз на последний квартал года.

«Я очень оптимистичен», — сказал Тенг, когда его спросили о его перспективах на четвертый квартал, поскольку он процитировал постоянно растущий уровень вакцинации в Метро Маниле.

Оптимизм также связан с празднованием филиппинцами рождественского сезона.

«В декабре нельзя отнять Рождество, нельзя отнять дух Рождества. Мы, филиппинцы, созданы для рождественского духа. Это все о нас, все о лечон, все о ноче буэна. Это никуда не денется.Будет ли ваш рождественский пир в ресторане или отправлен к вам домой, это зависит от того, что произойдет в следующие несколько недель, следующие несколько месяцев », — сказал Тенг.

Поскольку страна продолжает бороться с пандемией, он сказал, что группа хочет, чтобы правительство продолжало активно работать с отраслью.

«Все, что я хочу, — это чтобы правительство провело с нами диалог, и мы могли бы предложить некоторые ответы, мы можем предложить некоторые решения», — сказал он.

Недостаточно

Для советника президента по предпринимательству Джоуи Консепсьона 10-процентной вместимости закрытых помещений все равно будет недостаточно, чтобы рестораны и сектор услуг личной гигиены могли возместить свои финансовые потери.

Он выразил надежду, что в ближайшие недели большему количеству вакцинированных людей будет разрешено обедать в ресторанах и пользоваться услугами личной гигиены.

«Надеюсь, что по мере нашего продвижения вперед, это вырастет до 30% и, в конечном итоге, до 50% для вакцинированных», — сказал он на брифинге для СМИ, который транслировался по телевидению.

«Это (10%) слишком мало, но ничего страшного, если мы будем делать это в течение одной или двух недель, а затем поднимем его», — добавил он.

Но в целом переход на предоставление услуг питания и личной гигиены в Метро Манила является долгожданным событием.

«Я надеюсь, что с помощью этого подхода, детальной изоляции и предоставления большей мобильности вакцинированным, мы сможем увидеть, как мы можем сосуществовать с COVID-19, этим вариантом Delta», — сказал он.

Консепсьон согласился с тем, что правительству пришлось предпринять «маленькие шаги», чтобы в конечном итоге открыть экономику на фоне пандемии COVID-19.

«Важно то, что мы подталкиваем всех к вакцинации», — сказал он.

Он привел данные филиппинской больницы общего профиля, согласно которым около 85% пациентов с COVID-19 не были вакцинированы или получили только одну дозу вакцины.

«Определенно, если будет вакцинировано больше людей, мы можем позволить людям выходить на улицу, особенно вакцинированным», — сказал Консепсьон.

«Мы должны предотвратить попадание непривитых в больницы», — добавил он.

Министр торговли Рамон Лопес ранее заявил, что пилотное внедрение системы уровней оповещения о COVID-19 в Метро Манила, как ожидается, принесет доход в размере 180 миллионов песо в неделю и вернет около 200000 рабочих мест в ресторанах и учреждениях по уходу за собой.

Консепсьон сказал, что они также настаивают на открытии тренажерных залов и спа.

Он сказал, что также встретился с представителями авиационной отрасли, чтобы обсудить меры по восстановлению пострадавшего сектора.

«Итак, это группа, которой мы пытаемся помочь, потому что они сейчас в опасности, как я это вижу, с точки зрения жизнеспособности бизнеса», — сказал Консепсьон.

Он сказал, что одним из предложений во время встречи с авиакомпаниями и медицинским советником IATF Эдселем Сальванья было сокращение периода карантина для туристов.

«Возможно, мы сможем сократить карантин для прибывающих пассажиров домой на Филиппины с 10 дней плюс четыре дня дома до, может быть, семи дней. Это также большой фактор в расходах приезжающих сюда туристов, даже местных туристов », — сказал он.

Пособие на школьную одежду и обувь

Введение

Пособие на школьную одежду и обувь (BTSCFA) поможет вам встретиться стоимость формы и обуви для детей, идущих в школу.

Схема BTSCFA открыта для заявок с 21 июня 2021 года по 30 сентября. 2021.

BTSCFA автоматически выплачивается многим семьям в начале недели 12. Июль 2021 года. Если вам платят автоматически, вам не нужно подавать заявку на BTSCFA. Вы получите письмо до 21 июня 2021 г., чтобы сообщить, что вы выплачиваться автоматически.

Если вы не получили письмо до 21 июня 2021 года, вы должны подать заявку на Пособие на школьную одежду и обувь онлайн — см. «Как подать заявление» ниже.

Правила

Вы можете иметь право на получение школьной одежды и обуви, если: вы:

К 30 сентября вашему ребенку должно быть от 4 до 17 лет. Если они в возрасте в период с 18 до 22 они должны вернуться на штатных сотрудников второго уровня образование в признанной школе или колледже осенью года вы подаете заявку.

В общем, вы должны получать прибавку для квалифицированного ребенка (IQC) с вашей оплатой. Есть некоторые исключения из это.Например, вы можете получать соответствующий платеж, но вы не получение надбавки для вашего ребенка (потому что правила схемы не выплатить пособие на ребенка) — пособие по беременности и родам, пособие на усыновление и Выплаты по безработице в связи с пандемией COVID-19 являются примерами. Вы все еще можете потребовать BTSCFA если вы удовлетворяете другим критериям.

Вы можете претендовать на BTSCFA, если вы не получаете IQC из-за вашего доход супруга или партнера превышает указанный предел для вашей выплаты, но ваш общий семейный доход находится в пределах BTSCFA.

Вы не можете требовать BTSCFA для ребенка, который не проживает в штате.

Приемные дети не имеют права на участие в программе BTSCFA, поскольку финансовые поддержку, которую родители получают от Тусла — Агентства по делам ребенка и семьи (приемная семья). Пособие) — включает помощь в оплате одежды и обуви для ребенок.

Обратите внимание, что , если вы подали заявку на социальную выплату, или обжаловали решение об отказе в выплате социальных пособий и ожидая решения по вашей заявке, вам следует подать заявку на BTSCFA до закрытия схемы.Ваше право на участие в BTSCFA будет определено, когда вы получите решение по вашему заявлению или апелляции.

Лимиты дохода

Чтобы иметь право на получение школьной одежды и обуви, ваш общий доход семьи должен быть меньше сумм, указанных в таблице ниже. Все ваши дети-иждивенцы учтены в ограничении дохода (включая детей, которые не соответствуют требованиям BTSCFA, потому что они в возрасте до 4).

Общий доход вашей семьи включает ваше основное социальное обеспечение или здоровье. Выплата Service Executive и любой другой ваш доход, включая заработную плату (до налогообложения, но без учета PRSI и стандартное командировочное до 20 евро в неделю), техническое обслуживание, экономия и инвестиции.

Сбережения и инвестиции (включая недвижимость, но не ваши дома) оцениваются следующим образом:

Оценка сбережений и инвестиций

Капитал	Оценка средних за неделю
Первый € 5,000	без учёта
следующий € 10,000	€ 1 за 1000 €
Далее € 25000	2 евро за 1 000 евро
Остаток	4 евро за 1 000 евро

Любой доход, получаемый от пособия на ребенка, ренты Дополнение или другая надбавка к доходу (ранее Mortgage Надбавка к процентам), Выплата работающей семье, опекун выплаты, слепые Социальное пособие, реабилитация Пособие на обучение, реабилитационная работа (до 140 евро в неделю), на дому Пособие по уходу, мобильность Пособие и жилье Вспомогательные выплаты (HAP) не учитываются.

Предел недельного дохода для пар 2021

Пара	Лимит дохода
1 ребенок	€ 608,70
2 детей	€ 653,70
3 детей	€ 698,70
4 детей	€ 743,70 *

* Максимальный доход увеличивается на 45 евро на каждого дополнительного иждивенца ребенок.

Предел недельного дохода для родителей-одиночек 2021

Одинокий родитель	Лимит дохода
1 ребенок	€ 443,30
2 детей	€ 488,30
3 детей	€ 533,30
4 детей	€ 578,30 *

* Максимальный доход увеличивается на 45 евро на каждого дополнительного иждивенца ребенок.

Тарифы

В 2021 году пособие выплачивается на каждого ребенка в возрасте от 4 до 11 лет 30 лет. Сентябрь 2021 года — 150 евро.

В 2021 году пособие выплачивается на каждого ребенка в возрасте от 12 до 22 лет до 30 лет. Сентябрь 2021 года — 275 евро. Дети в возрасте от 18 до 22 лет должны быть возвращение к очной форме обучения на втором уровне в признанной школе или колледже осенью 2021 года.

Как применять

Схема BTSCFA открыта для заявок с 21 июня 2021 года по 30 сентября. 2021 г.

BTSCFA автоматически выплачивается многим семьям в начале недели 12. Июль 2021 года. Если вам платят автоматически, вам не нужно подавать заявку на BTSCFA. Вы получите письмо до 21 июня 2021 г., чтобы сообщить, что вы выплачиваться автоматически.

Если вы не получили письмо до 21 июня 2021 года, вы должны подать заявку на Пособие на школьную одежду и обувь на сайте MyWelfare.ie. Если у тебя есть проблема с подачей заявления онлайн, вы можете связаться с секцией BTSCFA по телефону 071 91 93318 или 0818 11 11 13.DSP поможет вам подать заявку онлайн или может отправить вам заявка от для заполнения.

Последний срок приема заявок — 30 сентября 2021 года.

медицинских работников арестованы по схеме мошенничества с программой Medicare — Silverman Ankle & Foot

История, касающаяся Чикаго, показала, что два руководителя больницы, три врача и ортопед участвовали в сложной схеме медицинского страхования, чтобы обманывать пациентов и собирать незаконные откаты.

Согласно отчету об аресте, шесть медицинских работников были арестованы федеральными агентами за сговор с целью получения и получения незаконных откатов путем передачи друг другу пациентов программ Medicare и Medicaid.Они были разоблачены после того, как шесть других лиц, ставших мишенью схемы, решили тайно записывать разговоры, чтобы раскрыть глубину операции.

Перед ФБР и Министерством здравоохранения и социальных служб США теперь стоит задача проанализировать записи, чтобы определить, следует ли предъявить подозреваемым какие-либо дополнительные обвинения.

Длительное пребывание, ненужная седация

Схема заключалась в том, что пациенты оставались в больнице дольше обычного, что привело бы к увеличению выплат больнице по страхованию здоровья.Затем руководители схемы предоставляли врачам откаты под видом должностных обязанностей, которые они никогда не выполняли. Некоторые из предполагаемых откатов включали:

• 2000 долларов в месяц в виде арендной платы за офисное помещение, которое никогда не использовалось.
• 2000 долларов в месяц замаскированные под оплату обучения студентов-медиков, чего так и не произошло.
• 4.000 долларов в месяц для кураторства студентов-ортопедов, чего никогда не было.

Для получения откатов медицинским работникам необходимо было принести больнице дополнительный доход.Один из способов сделать это — выполнить большое количество интубаций. Затем этим пациентам вводили сильную седацию, чтобы они не могли дышать без посторонней помощи. Это сделало их идеальными кандидатами на трахеотомию, которая, по словам Эдварда Новака, президента и главного исполнительного директора больницы Святого Сердца, была «самым крупным источником дохода» для центра. Согласно записям, больница могла получить 160000 долларов в качестве оплаты за процедуру, если бы пациент оставался в больнице в течение 27 дней.

Изучение 14-дневного уровня смертности среди пациентов Medicare, перенесших трахеотомию, выполненную одним из названных хирургов, показало, что он примерно в три раза превышал средний уровень смертности в штате за 3-летний период.

Причастным к схеме, вероятно, будут предъявлены другие обвинения, поскольку записи также ссылаются на ненужные операции на половом члене и соглашение с компанией скорой помощи о доставке пожилых пациентов в Sacred Heart вместо другого медицинского центра.

Комментарий д-ра Сильвермана

Я шокирован предполагаемым поведением врачей. Они нарушили важнейший принцип оказания медицинской помощи. « Primum non nocere » — латинская фраза, означающая «во-первых, не навреди».Эти работники не придерживались этого вероучения.

Если это подтвердится, эти врачи и администраторы использовали пациентов домов престарелых как средство сбора денег. Мошенничество и откаты — наименьшие из выдвинутых обвинений. Это прежде всего преступление против людей.

Помимо остановки и наказания этих преступников, следующим шагом медицинской профессии будет работа по восстановлению утраченного общественного доверия. Такое поведение немыслимо для большинства людей. Насколько сложной будет эта история для общения с моими пациентами? Завоевать доверие пациентов будет сложнее.

Я надеюсь, что общественность осознает, что эти преступления были совершены крошечной частью медиков (я отказываюсь называть их профессионалами), и в целом медицинское сообщество прилагает все усилия, чтобы обеспечить здоровье наших пациентов.

Источник по теме: Medscape

Связанные

Схема качества в аптеке: проверка глаз при диабете

Отправлено: 24 сентября, 2019 автором Джудит Поултон

Распространенность диабета увеличивается во всех возрастных группах, поэтому важно обеспечить, чтобы эта группа людей заботилась о себе, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения.Схема качества аптек, PQS, которая была недавно объявлена ​​как часть новой 5-летней договорной базы аптек сообщества, включает аудит, чтобы спросить пациентов старше 12 лет с диабетом, проходили ли они ежегодную проверку стоп и зрения.

Схема качества аптек

PQS состоит из шести составных пакетов, один из которых — пакет Prevention, который содержит несколько различных критериев, одним из которых является аудит.

Для участия в программе аптеки должны подтвердить, что все пациенты с диабетом с 1 октября 2019 г. по 31 января 2020 г. проходили проверку стоп и глаз (ретинопатия) в течение последних 12 месяцев.Помните, что проверка стоп и глаз предназначена только для пациентов с сахарным диабетом в возрасте от 12 лет и старше.

Аптека должна записать ответ пациента в PMR, соответствующей форме или карте пациента. Здесь должно быть указано общее количество пациентов, которые прошли эти проверки, и тех, кто не проходил эти проверки за последние 12 месяцев. Как часть критериев, он также должен отражать, что пациенты были надлежащим образом отмечены / направлены.

Проверка стоп и диабет

Существует более высокий риск проблем со стопами у людей с диабетом в результате диабетической невропатии (повреждение или дегенерация нервов) или заболевания периферических артерий (плохое кровоснабжение из-за пораженных кровеносных сосудов в ногах) или обоих.Последние статистические данные показывают, что заболевание периферических артерий поражает каждого третьего человека с диабетом в возрасте старше 50 лет. Оно также может увеличить риск сердечного приступа и инсульта, что делает проверку стоп еще более важной.

Проблемы со стопой у людей с диабетом также сильно влияют на финансовую поддержку NHS через первичную медико-санитарную помощь, медицинскую помощь по месту жительства, амбулаторные расходы, увеличение количества койко-мест и длительное пребывание в больнице. Согласно отчету NHS Diabetes за 2012 год, ежегодно на язвы стоп или ампутации тратится около 650 миллионов фунтов стерлингов.Это равняется 1 фунту стерлингов на каждые 150 фунтов стерлингов, которые тратит NHS.

Предотвращение серьезных проблем со стопами

Серьезные проблемы со стопами часто можно предотвратить, выполняя регулярные и тщательные проверки. Пациенты с диабетом типа 1 и 2 должны ежедневно проверять состояние своих ног, а пациенты старше 12 лет должны проходить ежегодный осмотр стоп у соответствующего медицинского работника.

Когда речь идет о детях с диабетом до 12 лет, их родителям или опекунам следует дать базовый совет по уходу за стопами, а не просить ребенка пройти обследование.Это то, чего вы можете ожидать при ежегодном обследовании ног.

Осложнения диабета

Проблемы со стопами могут вызывать множество осложнений, таких как микоз стопы, грибковые инфекции ногтей, мозоли, натоптыши, волдыри, бурситы, сухость кожи, язвы, молоткообразные пальцы, вросшие ногти на ногах и подошвенные бородавки. Хотя эти проблемы могут возникнуть у любого, они более серьезны у людей, страдающих диабетом. Вот почему:

• При повреждении нервов они могут не чувствовать маленьких ран, требующих лечения
• Плохой кровоток также может привести к гораздо более медленному заживлению ран
• Если их иммунная система подавлена, они могут быть более подвержены инфекциям
• Поврежденные мышечные нервы могут помешать правильному выравниванию стопы.Это приводит к применению неравномерного давления в одной области стопы, вызывая язвы на стопе и точечные язвы.
• Диабет также является основной причиной ампутаций нижних конечностей в Великобритании, и у людей, живущих с диабетом, вероятность ампутации ампутации в 20 раз выше, чем у людей, не страдающих этим заболеванием. С 2014 по 2017 год рекордные 169 пациентов в Великобритании в неделю. ампутация, связанная с диабетом.

Частота проверок стопы

Молодые люди с диабетом в возрасте 12–17 лет должны пройти обследование стопы педиатрической бригадой или бригадой переходного периода.В рамках ежегодной оценки они также предоставят необходимую информацию о правильном уходе за ногами. Если команда обнаруживает или подозревает проблему диабетической стопы, они должны как можно скорее направить их к соответствующему специалисту.

Взрослых, страдающих диабетом, следует оценивать следующим образом:

• , когда им поставлен диагноз диабета, и в дальнейшем не реже одного раза в год
• при наличии проблем с ногами
• при поступлении в больницу и при изменении их статуса во время нахождения в больнице

В то время как детям младше 12 лет требуется ежегодная проверка стоп, аптечные бригады должны предоставить им и их семьям или опекунам «Простые шаги к здоровым стопам, если у вас диабет».

Скрининг глаз при диабете

Знаете ли вы, что диабет вызывает серьезные проблемы со зрением у более чем 1700 человек в Великобритании каждый год? Диабетики должны проходить регулярный осмотр глаз как часть основных проверок, поскольку это может привести к повреждению глаз, называемому ретинопатией. Диабетическая ретинопатия — это осложнение диабета, которое вызвано высоким уровнем глюкозы в крови, повреждающим сетчатку.

Пациенты с диабетом имеют гораздо более высокий риск проблем со зрением, которые могут привести к потере зрения, если их не лечить.Ежегодный скрининг глаз предлагается всем людям с диабетом в возрасте от 12 лет и старше. Это делается для того, чтобы выявлять и лечить любые проблемы на ранней стадии. Чтобы свести к минимуму риск слепоты, пациенты с диабетом 1 и 2 типа должны делать следующее:

• должным образом контролируют уровень глюкозы в крови, артериальное давление и холестерин
• никогда не пропустите прием на обследование глаз у диабетиков

Кто проводит проверку глаз?

Как правило, врачи общей практики пациента не проводят скрининг глаз на диабет.Они направляют пациентов старше 12 лет с диабетом к единому провайдеру Национальной программы скрининга глазного диабета (NDESP). Они свяжутся с пациентом, чтобы записаться на прием или предоставить контактные данные, чтобы договориться о нем самостоятельно.

Если кто-то пропустит прием или не назначит его, поставщик NDESP должен попытаться снова связаться с пациентом. Поставщик NDESP должен проинформировать терапевта пациента о любых результатах анализов, а также о том, приходили ли они туда или нет.

Эффективные советы по уходу за глазами

Регулярные проверки зрения помогут пациентам следить за своим здоровьем глаз, снижая при этом риск серьезных осложнений.Есть несколько простых советов по уходу за глазами для пациентов, которые помогут в дополнение к скринингу глаз на диабет:

• обращать внимание на любые изменения в поле зрения, в том числе на плавающие объекты, ослабление зрения или трудности со зрением в темноте
• убедитесь, что они знают свои целевые уровни сахара в крови, артериальное давление и холестерин
• соблюдайте сбалансированную и здоровую диету
• будь как можно активнее и брось курить

Требования к критериям схемы качества аптек

Как упоминалось ранее, период активности по этому конкретному критерию — с 1 октября 2019 г. по 31 января 2020 г.Чтобы соответствовать критериям, бригады местных аптек должны обеспечить общение со всеми пациентами с диабетом от 12 лет и старше в течение этого периода времени. Бригады аптек должны спрашивать пациентов, в том числе тех, кто находится в домах престарелых, и тех, кому доставлены рецепты, проходили ли они проверку глаз и ног в течение последних 12 месяцев. Аптекам нужно поговорить с пациентом только один раз.

VirtualOutcomes предлагает онлайн-курс для поддержки сотрудников аптек в успешном проведении аудита.Он также включает в себя такие ресурсы, как шаблон листа аудита и сводный лист. Свяжитесь с нами для получения дополнительной информации и присоединитесь к разговору на Facebook , Twitter и LinkedIn .

.